编者按：2010年AHA心肺复苏与心血管急救指南的重大改变是重新定义心肺复苏流程：胸外按压－开放气道－人工通气。持续胸外按压是高质量心肺复苏的首要标准。心搏骤停时是否需要气管插管，已成为学界争论的焦点。
正方：心搏骤停时需要气管插管
Dr. Jerry Nolan 英国巴斯皇家联合医院
为什么在患者心搏骤停时需要气管插管？心肺复苏（CPR）时气管插管最重要的好处是：一旦插管到位，在实现通气同时，施救者就能够不间断实施高质量胸外按压，从而最短化“断流”时间。很多麻醉医生认识到，气管插管能提供最有效的通气，尤其当肺顺应性不佳时。尽管缺乏数据支持，气管插管是最不容易脱位的方式。气管插管能预防误吸，并减少胃胀气可能性。研究证据显示，与声门上气道装置相比，气管插管能改善临床结果。
提高CPR质量
Kramer-Johansen J.的研究展示气管插管显著改善CPR质量。在119例院外心搏骤停患者，气管插管成功后，每分钟胸外按压的次数和胸外按压所占时间比例较插管前显著增加（图1）。
气管插管同时，应使用二氧化碳波形图来确认插管到位，并通过提供二氧化碳定量数值反映CPR质量。
气管插管成功率日益提高
气管插管技术需大量训练，早期研究显示由于缺乏足够训练，早期插管成功率很低。随着训练水平的提高，当今插管成功率已大幅提高。Hubble等的一项荟萃分析表明，至2010年前后，气管插管成功率已达90%左右。多年来我一直推荐，院外插管非常容易，连儿童都可做到。
Hubble等的荟萃分析还表明，院外插管时，双腔通气管、喉罩气道（LMA）、喉管的插管成功率并不高于气管插管。喉管插管不成功的原因有多种，包括未闻及呼吸音、起始插管位置不佳、漏气、插管时间过长、呕吐或误吸、插管脱位等。
我个人较喜欢使用的气道是I-gel，这种声门上气道的插管成功率几乎100%，首次成功率90%，但仅四分之三的患者可实现不间断胸外按压。从中断胸外按压角度分析，声门上气道装置劣于气管插管。
气管插管vs.声门上气道装置
一项比较气管内插管与声门上气道装置的研究显示，接受气管内插管的院外心搏骤停患者较接受声门上气道装置的患者，24 h生存率更高，且生存至出院并且神经功能完好的比例更高（4.7% vs. 3.9%）（图2）。
一项日本基于人群的观察性研究中，318 141例院外心搏骤停中有138 248例使用高级气道。尽管日本规定只有在皮囊-面罩装置未能开放气道或需长途转运时才能使用高级气道，造成选择偏倚，研究结果仍显示，气管插管在心搏骤停后1个月时神经功能完好的生存率优于喉管和食管阻塞式导气管。
声门上气道临床结果不如气管插管的原因可能是颈动脉受压。一项动物试验显示，心搏骤停猪置入声门上气道装置后，颈动脉受压，颈动脉血流显著减少。
正如我已提到，观察性研究的主要问题是选择偏倚。很快恢复自主循环的患者一般无需高级气道，而需长时间CPR的患者往往接受高级气道；对肺顺应性差的患者多倾向使用气管插管；在临床实践中，施救者往往对很多患者尝试多种气道装置，而研究中记录的常常是到院时患者使用的那一种。因此，随机对照研究是比较两者优劣的最好方式。
新插管技术
新插管技术可能使气管插管操作更为简便。GlideScope是一种喉镜指导下的气管插管技术，在一项可行性研究中，71例院外心搏骤停患者在急诊室中接受这种技术，首次成功率93%，无明显胸外按压中断。CPR的中心是持续不断的胸外按压，因此这种图像指导下的气管插管有良好应用前景。
插管还是不插管
这并不是问题所在。问题是哪种技术最佳。当然，操作者的技术水平非常重要。临床实践中，许多心搏骤停患者在经历多次开放气道尝试后，绝大多数生存者最终都需气管插管，因此何时气管插管比是否气管插管更重要。最重要的是，插管不能妨碍高质量的CPR。另外，我再次强调不要在没有二氧化碳波形监测的情况下实施气管插管，遗憾的是当前很多国家没有这样做。大型随机对照临床试验的开展将有助于阐明何种技术最佳。
反方：对院外气管插管说不
Dr. Henry Wang 美国阿拉巴马大学医学院
Dr. Nolan演讲中描述的气管插管优势只能存在于理想的急救系统中，现实世界远没有如此理想化。现实中，良好的意图往往被糟糕的执行所破坏，院外气管插管也是如此。
气管插管成功率并不高
Hubble等的荟萃分析中，气管插管成功率90%，但这些数据来源于小规模研究。美国急救医学服务信息系统（NEMSIS）的数据却表明，气管插管成功率并不令人满意。NEMSIS数据显示美国不同地区插管成功率差异很大，绝大多数地区离90%的成功率差很远，南部地区仅70%（图3）。
气管插管一次成功是心搏骤停急救气道管理的重要目标。现实中，气管插管常需多次尝试后方能成功。一项宾夕法尼亚州的调查显示，气管插管首次成功率仅69.9%，3次尝试后成功率才达到90%。
气管插管的失误很常见，25%以上的插管位置不对。二氧化碳波形监测是一项非常好的技术来监测插管位置，但现实是，很多急救人员并不使用它。
气管插管对机体的不良影响
气管插管操作本身可造成突然缺氧和反应性心动过缓。一项研究显示，152例院外气管插管中，超过一半（57%）出现氧饱和度下降，中位下降22%，中位持续时间达160秒；19%出现反应性心动过缓，心率< 50次/分。然而，急救人员描述84%的气管插管是“容易”的，提示即使气管插管顺利进行，我们对其人体生理学影响仍所知甚少。
气管插管干扰CPR 气管插管并不是在真空中进行。气管插管会影响其他CPR的步骤，其中最重要的是胸外按压。使用胸外按压探查技术，我们可看到在气管插管到位之前，胸外按压中断30秒。一项研究显示，在100例院外心搏骤停CPR中，气管插管导致的胸外按压中断次数最少1次，最多9次，中位2次，30%患者有超过2次的中断。第一次气管插管尝试导致长达45秒的胸外按压中断，随后的尝试导致的中断也在30秒以上。持续胸外按压是最新CPR指南的重点推荐，即使只有20秒的短暂中断，也会导致临床结果恶化。
气管插管训练不足
困扰院外气管插管最大的问题是对急救人员训练不足和缺乏足够的气管插管操作经验。院外气管插管从来都不容易，想象一下现场复杂混乱的环境、紧张恐慌的家属、根本不了解的患者颈部解剖，院外气管插管要求急救人员具有极高的技巧，甚至高于临床医生。然而，实际上我们对急救学员的最低要求远远低于对临床医生。美国急救学员只需完成5次气管插管就可从急救学校毕业，而且不要求是在真人身上完成。急救学员在手术室实习的天数也很短，仅2～4天，而急诊医学生则达到20～40天。
气管插管的实战经验对技术水平的提高非常重要。2013的一份调查显示，宾夕法尼亚州的急救人员1年平均仅实行一次气管插管；这一现象在美国普遍存在。
声门上气道是更好选择
声门上气道简单易学，装置很容易被插入，所需训练较气管插管明显减少，其通气效果也不弱于气管插管。随着器械的进步，新一代声门上气道装置的性能已非常完善。
Dr. Nolan已经提到，那些显示气管插管较声门上气道有更好临床结果的研究有选择偏倚。而且即使这些结果真实反映两种技术的优劣，一个插错位置的气管插管不可能比正确置入的声门上气道装置有更好结果。
因此，我的意见是对院外气管插管说不，而应选择声门上气道。