陆国平 上海交通大学医学院附属瑞金医院
新指南对SCAD定义更广泛 药物管理更趋明确
ESC稳定性冠状动脉疾病（SCAD）管理指南在心血管疾病防治领域具有举足重轻地位，其最新2013版对SCAD的疾病定义提出了新的概念，以改进疾病诊疗：除急性冠状动脉综合征（ACS）外，其他很多阶段的CAD均属于SCAD：①稳定性心绞痛及伴有其他可能与冠状动脉疾病相关的症状，如呼吸困难；②之前有症状的已知阻塞性或非阻塞性CAD，治疗后无症状但需要定期随访的；③自我首次报告症状但病情已处于慢性稳定状态（例如因采集病史发现类似症状已存在数月）。因此，新指南适用范围涵盖更广泛，从无症状患者到ACS后稳定期患者。同时，在药物管理上，新指南强调两个目标：缓解症状和预防事件。并明确预防事件的三大药物，其中他汀类药物在SCAD血胆固醇管理中有着不可替代的重要作用。
循证证据奠定他汀SCAD防治地位 推动指南更积极目标值推荐
血清总胆固醇（TC）或低密度脂蛋白胆固醇（LDL-C）升高是冠心病的独立危险因素，因而降低血胆固醇或LDL水平对防治冠心病有重要作用。初步的研究结果表明，血胆固醇每降低1%，冠心病的发生风险降低2%。大量的循证医学证据（4S、CARE、LIPID、HPS等）证实，他汀类药物可以降低血胆固醇水平，延缓甚至逆转动脉粥样硬化进程，从而减少心血管事件，改善冠心病患者的预后（图1）。正如澳大利亚著名心血管专家Leon Simons教授所言：他汀之于心血管疾病的意义堪比青霉素之于感染性疾病。纵观心血管药物研发进展，他汀即使不是最重要的，也无疑是最重要的之一。
随着越来越多循证证据的出现，指南对他汀的推荐也在不断更新和演变：最早的ATP Ⅰ着眼于LDL-C水平，但未区分CHD患者；ATP Ⅱ增加对已有CHD患者的管理，将其目标值设定为≤100 mg/dl；ATP Ⅲ（2001年）继续沿用ATP Ⅱ的推荐。随着大规模临床研究（如PROVE IT）的先后发表，积极降脂的策略越来越成为学术界的主流声音。2004年的更新建议：对冠心病患者，仍建议目标值定为≤100 mg/dl；但对基线LDL-C<100 mg/dl的患者，可选择降LDL-C<70 mg/dl。2011年ESC/EAS血脂异常治疗指南则主张：极高危患者的LDL-C应低于< 1.8 mmol/L（70 mg/dl）和/或LDL-C自基线降幅≥50%。
从上述推荐可发现，指南推荐出现分层管理，并更趋向于更低的LDL-C值，更广泛的目标群体和更大的治疗强度。2013 ESC稳定性冠状动脉疾病（SCAD）管理指南对他汀类治疗的推荐更趋积极：所有SCAD患者推荐使用他汀；SCAD患者启动他汀不考虑基线LDL-C水平；确诊的CAD患者发生心血管事件的风险非常高，无论LDL-C水平，均应考虑他汀治疗。LDL-C目标< 1.8 mmol/L（70 mg/dl）或当无法达到目标水平时降低>50%。
普伐他汀有效降脂 稳定斑块对SCAD患者提供更全面心血管保护
普伐他汀是目前具有非常广泛医学循证研究证据的一类他汀，研究显示，其可通过降低LDL-C以及恢复内皮功能、维持平滑肌功能、抗炎作用、减少血栓形成等非降脂作用使患者全面获益。已完成的循证研究包括PLACⅠ、PLACⅡ、 REGRESS、WOSCOPS（1995）、CARE （1996）、LIPID （1998）、PROGRESS（2002）、PROVE IT 、PACT，经历了长期有效的抗击冠心病历程。
针对轻、中度血脂升高的冠心病患者，长期应用普伐他汀可减缓冠状动脉病变的进展，降低心肌梗死的发生率。PLAC-Ⅰ是一项随机、双盲、安慰剂对照的多中心研究，旨在评估普伐他汀40 mg对血脂轻、中度升高的冠心病患者冠状动脉病变进展的影响。 结果显示，普伐他汀组TC和LDL-C分别下降19%和28%，HDL-C升高7%。随访3年，测量最小管腔直径改变发现，普伐他汀使冠状动脉粥样硬化进展减慢40%（P=0.04）；测量平均管腔直径的改变发现，普伐他汀减缓冠状动脉粥样硬化进程50%。致死性/非致死性心肌梗死的发生率减少60%。针对高TC、LDL-C155～310 mg/dl患者，REGRESS研究结果则显示，与安慰剂对照组相比，普伐他汀组的冠状动脉狭窄段平均直径 （MSD）的狭窄程度减轻40%（P=0.019）；普伐他汀组的冠状动脉狭窄血管段最狭窄直径（MOD）改善67% ，有效降低心血管事件的发生（图2.1），同时减少PTCA术后2年的再狭窄（图2.2）。
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