姚焰 中国医学科学院阜外心血管病医院
背景与理论分析
心房颤动（AF）是最常见的心律失常之一。我国现约有AF患者800万例，随着人口老龄化的日益加剧，其患病人数还将不断增加。血栓栓塞性并发症是AF致死致残的主要原因，而脑卒中是其最为常见的表现类型。据统计，约15%～20%的缺血性脑卒中的发病与AF有关。在非瓣膜性AF患者中，缺血性脑卒中的年发病率更是高达5%，是非AF患者的2～7倍。
导管消融作为AF的根治手段，已成为药物无效AF的一线治疗。但是，其成功率尤其是远期疗效一直不理想。华法林是AF抗栓治疗的一线药物，口服华法林并保持国际标准化比值（INR）达标可使AF患者的栓塞事件降低60%～70%。但是，华法林的治疗安全窗较窄，需频繁监测凝血功能，故患者的服药依从性常较差。此外，华法林易受饮食结构及其他药物等诸多因素的影响，故服用华法林的AF患者中INR的达标率较低。很多新型抗凝药的价格相对较为昂贵，短时间内尚难以在临床上普遍推广。此外，栓塞高危人群大多为出血高危人群，约有14%～44%的AF患者因存在禁忌证而无法接受长期抗凝。在此背景下，左心耳封堵术为AF患者血栓栓塞事件的预防提供了新选择。
由于非瓣膜性AF患者90%以上的血栓来源于左心耳，因此封堵左心耳可用于AF患者的血栓事件预防。目前主要的措施是经皮穿刺房间隔进入左心房后，通过造影选择合适的封堵器将左心耳口封闭。左心耳封堵术属于微创技术，市面上已有几个成熟的产品并积累了数千例的临床资料，其安全性及可行性已得到证实，预防血栓的疗效不劣于华法林。目前，国内自主研发的此类产品也已成功获准进入临床试验阶段。
实施要点
左心耳封堵术的成功实施有以下几个要素。首先，术者必须熟悉左心房解剖结构并熟练掌握房间隔穿刺术。其次，一定要严格选择适应证，除外有禁忌证的患者。根据我本人的初步经验，对具有丰富导管消融AF经验的术者而言，掌握此项技术是比较容易的。国外PREVAIL研究也发现，处于开展此技术的初期阶段的术者实施手术后并发症发生率并不明显高于熟练者，提示该技术经由具有一定左心房导管操作经验的医生实施时其安全性有较好的保障，比较容易推广应用。
前景解析
基于前期大量临床使用数据，在实证基础上ESC房颤指南已将左心耳封堵术作为AF卒中高危患者的推荐预防措施。就左心耳封堵术与口服抗凝药在AF卒中预防中的关系和地位而言，目前来说鉴于各项研究中左心耳封堵术的适应证均强调只能在具有较高栓塞性卒中风险且存在华法林禁忌证的患者中应用，故在未来相当长的一段时间内推广应用该技术时也必须要坚持这一基本原则。从这个角度来说，现阶段左心耳封堵术的应用人群仍应局限于上述特定人群。其次，与传统抗凝药华法林相比其治疗成本较高，故在未来短期内不太可能完全替代口服抗凝药。此外，左心耳毕竟是左心房内一个具有特殊生理功能的结构，对相对年轻的患者实施封堵，存在远期导致左心房扩大、AF加重甚至非心耳血栓的风险，这方面尚需进一步深入研究与探讨。因此，目前左心耳封堵术是对单纯口服抗凝治疗的补充，尚不能完全取代口服抗凝治疗。