黄峻 江苏省人民医院
心力衰竭生物标志物获明确推荐
2014中国心力衰竭防治指南强调了传统的、获得公认的生物学标志物——BNP和NT-proBNP的临床价值，其在诊断和鉴别诊断、危险分层和评估预后三方面的应用均为Ⅰ类推荐。第四方面也是新指南对标志物的更新，认为生物标志物对心衰的治疗有一定指导意义。传统临床对心衰患者疗效的评估主要基于患者临床情况的改变，症状是否缓解、射血分数是否提高、心功能分级是否降低，但临床症状改善的患者住院率和病死率依然居高不下，所以还需要一个辅助指标帮助医生进一步评估。从目前的治疗现况来看，如果治疗后BNP/NT-proBNP降幅达30%，就表示治疗有效，可维持治疗方案；若达不到30%，就提示需增加药物种类或剂量加强治疗，这一点目前临床还有争议。但指南对BNP的推荐依然可以完善临床评估方法，推动心力衰竭治疗。
严格规定心脏再同步化治疗（CRT）适应证
黄教授认为，新指南关于CRT方面的修订意义重大。指南吸取了最近几年在CRT临床研究中获得的证据，除了以往心功能三级和四级患者，心功能二级的患者也可以应用CRT，CRT适用人群扩大了，更多患者能从CRT治疗中获益。另一方面，指南对CRT临床适应证的把握作出了严格限定，主要推荐临床公认的适应证，即患者要有左束支传导阻滞，QRS波显著增宽。例如，心功能三级或四级患者伴左束支传导阻滞，QRS波150 ms以上可用CRT，130 ms以上也可考虑；心功能二级患者QRS波必须达到150 ms，若无左束支传导阻滞，QRS波也应达到150 ms才可用CRT治疗。由于证据不足，指南对房颤和右束支传导阻滞患者没有推荐。另外指南特别强调，在对患者行CRT之前，要在临床进行3~6个月规范化心衰治疗，这是非常有必要的。以往临床曾经对初诊患者评估后就认定可以行CRT，但应当在药物优化治疗的前提下，再评估患者是否具备CRT适应证，这样更能反映患者个体特征，避免无意中扩大适应证。
心衰新指南对CRT的推荐只是一小部分，而且只强调了最主要的适应证以及对患者规范化药物治疗，专门做CRT的医生对相应患者的评估还可以参照国内相应CRT指南。