本刊评论：PE患者院外管理的难点与重点
一项旨在比较PE低危患者家庭治疗与住院治疗效果的早期随机研究由于提早出院组的死亡率过高而提前中止，但之后多项研究显示对于低危PE患者门诊治疗或早期出院治疗有良好的安全性和可行性。2008年Janjua等统计研究发现，在PE患者能方便进入医院治疗前提下，小到中面积栓塞的低危患者能得到安全治疗。最近，Zondag等一项研究也表明门诊治疗或早期出院治疗的低危PE 患者在VTE复发、出血及死亡等终点事件发生率方面与住院患者无显著差异。2008 ESC PE诊治指南明确指出，对于低危PE患者可给予门诊治疗及指导。
PESI评分具有较高准确性
目前，国际上对于疑似PE患者制订了相应评分表，如Wells评分、Geneva评分、改良Geneva评分、Pisa法、Claudia法等。而对于已确诊PE患者病情严重程度的评估，ESC提出更细化的PESI评分（表3），通过分析患者相关临床指标及病史，判断其病情严重性。国内外多项研究显示，PESI对确诊PE患者的病情严重程度评分具有较高精准性，且对预后判断作用较大。Aujesky等对欧洲119家医院899例PE患者进行PESI评分，低危患者（评分为Ⅰ～Ⅱ级）3个月内总体死亡率为1.2%，PE相关死亡率为0.7%，PESI对于总体死亡率预测敏感度为91%，阴性预测值为99%，对于PE相关死亡率敏感度为86%，阴性预测值为99%。与高危组（评分为Ⅲ～Ⅴ级）相比，PESI对低危组死亡率具有较高敏感度，是有效识别PE低死亡危险的指标。
院外随访的方法与重点内容
PE常伴随长期并发症（如PE复发、慢性血栓性肺动脉疾病等）。据统计，PE患者10年内VTE作为主要事件的复发率高达40%，2年内慢性肺动脉疾病发生率为4%。目前，尚无指南对早期出院的低危患者最佳管理策略作出解释。虽然，这些特定早期出院和门诊治疗患者近期和中期并发症危险较低，但仍没有对其长期并发症危险评估的研究，这些患者需接受密切随访。
严密随访应在有条件的医疗机构进行，或由有经验的全科医生或经相关培训的护士进行。根据国外相关经验，建议初始治疗时随访频率高一些，可每周1次，之后每2～3个月1次。随访内容应包括一系列实验室检查，包括胸部X片、动脉血气分析、心电图、超声心动图、加压静脉彩超、D-二聚体等，如有条件可行CT肺动脉成像检查。应注意，这些检查的动态变化较静态异常更有意义。另外，行Tn和NT-proBNP监测很有必要，两者对患者PE危险分层及预后评估有重要意义。当然，对患者的科学指导和健康教育也是关键，应建议患者培养良好的生活方式，戒烟少酒，控制体重，重视肢体活动，积极治疗糖尿病等原发病，长时间长途旅行时应注意改变体位，如有不适立即到医院就诊等。
抗凝管理是重中之重
PE是终身性疾病，长期的二级预防十分必要。如果不进行持久抗凝治疗，多达50%的症状性近端DVT或PE患者可能在3个月内复发。PE急性期治疗之后，最主要的治疗目的在于预防致死性和非致死性的VTE事件再发。快速抗凝只能通过肠外抗凝药，需口服VKA作为后续治疗。VKA应尽早使用，最好和初始抗凝治疗同时进行，并当INR连续2天维持在2.0～3.0时，停用肠外抗凝药。
对于大多数PE患者，推荐抗凝时间至少>3个月。对于具体患者，抗凝治疗持续时间需同时评估停止治疗后栓塞再发危险和治疗出血危险。如果患者为首次特发性近端DVT或PE，且出血危险较低，经患者同意，可推荐无限期抗凝治疗，无限期抗凝治疗同样适用于大多数再发DVT或PE患者。目前，还不清楚初始事件严重性和其他临床血液动力学因素（如超声心动图显示的持续性肺动脉高压）对PE复发的相关死亡率及长期治疗策略的影响。对于首次特发性VTE或PE后接受3个月口服抗凝血药治疗的患者，停用VKA 1个月后检测的D-二聚体结果是否可作为恢复或绝对终止治疗的依据还有待确认。
与华法林相比，NOACs抗凝起效时间更快，可减少VTE患者肠外抗凝药使用，且与药物或食物相互作用少，不需定期监测凝血象。所以，NOACs可为早期出院或门诊治疗的低危PE患者提供相当程度的便利。尽管如此，临床医生仍应重视患者出血危险，虽然NOACs出血危险低于传统抗凝药，但这些支持使用NOACs的药物研究所选对象均非高出血危险患者，如需合并抗血小板药物、严重肝肾功能障碍、使用非甾体抗炎药致机体稳态失衡及有多种合并疾病（如癌症、胃肠道出血史、滥用酒精）的老年患者。
总结
适合早期出院或门诊治疗的低危患者应在有经验的诊治中心经科学评估后完成。对于能早期出院或门诊治疗的患者，应尽可能排除PE危险因素和病因，才能从根本上防止PE再发。适合门诊治疗的PE患者需满足PE再发和死亡的低危，同时也要尽可能确定其出血危险也是低的，首先考虑低出血危险、安全性高的药物。对于高龄及存在多种合并疾病（如肝肾功能损伤、心房颤动、心力衰竭、慢性阻塞性肺病、恶性肿瘤等）的PE患者有更高死亡率，这类患者应引起重视，住院治疗并密切观察。另外，对于高危及中危PE患者，在接受治疗后应重复对病情行危险分层，PE如果得到早期积极治疗则预后较好。因此，如果患者病情再次危险评估为低危，也可考虑早期出院接受院外治疗。
相对于院内治疗，院外管理同样重要，专业人员随访、危险因素控制及凝血功能监测都需医疗人员与患者密切配合方能完成。对于PE患者早期出院及门诊治疗仍有需继续研究的问题，如早期出院患者口服NOACs的安全性和可行性并不明确，在家出现不良事件或并发症不能及时发现及早期出院仍缺乏安全性的中长期观察等。这些问题有待于未来的研究进一步解决。
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