正方观点：PE早期院外治疗安全可行
王乐民 周琳 上海市同济医院
对PE患者进行可靠的危险分层非常重要。高危患者的鉴别可挽救生命；低危患者的早期鉴别可缩短住院时间，早期开始院外自我抗凝管理，减轻患者物质及精神负担，合理节约卫生资源。
PE临床危险评估方法日趋完善
2008年欧洲心脏病学学会（ESC）急性PE诊疗指南依据危险分层指标（包括临床特征、右心功能不全表现及心肌损伤标志物）对急性PE相关早期死亡危险进行危险分层（表1）。传统认为具有临床或超声心动图证据的右心功能不全患者不能进行门诊治疗，不管其症状或血液动力学稳定情况如何。此外，传统预后指标如肌钙蛋白（Tn）和 N末端B型利钠肽前体（NT-proBNP）升高，可确诊为中高危患者，需住院积极治疗。但对占PE绝大多数血液动力学稳定的PE患者进行预后判断相对困难。因此，可靠的危险分层模型尤为重要。
目前，肺栓塞严重程度指数（PESI）和简化PESI分数是应用较广泛的急性PE临床预后评分方法，在评估患者预后时，不仅记录临床症状或血液动力学稳定性，还要依据患者个体情况如一般状况、合并疾病作出综合量化评估，可准确识别低危和高危的急性PE患者。Venetz等通过比较传统和简化PESI所测低危和高危患者比例，对15 531例PE患者进行研究，估计每个危险组患者30天死亡率。结论是虽然简化PESI可准确识别不良预后的低危患者，但原始PESI所测低危患者比例更高，比简化PESI区分度大。Jimenez等比较PESI和日内瓦分数的区分预后能力，并认为前者比日内瓦分数能更好量化患者预后，并能在急性PE治疗最初几天筛选出不良事件发生率极低患者。一些学者发现PE患者48小时重复计算PESI或简化PESI分数有助于更准确识别可提前出院和门诊治疗的低危患者。
Hestia研究是专门针对PE患者门诊治疗分流的一项前瞻性队列研究，采用11点调查问卷，纳入297例患者在诊断后被立即或24小时内送回家。结果提示采用预定义标准选入门诊治疗的PE患者治疗的有效性和安全性。Zondag等比较Hestia criteria与简化PESI分类，发现这两种方案选出的低危患者都具有较高的灵敏度及30天死亡率的阴性预测值，但前者可能会识别出一部分可安全在家治疗的简化PESI分类高危患者。Hestia标准有助于筛选出不良事件危险极低的右心室功能不全患者可接受门诊治疗。事实上，根据ESC标准，按照Hestia标准筛选出的门诊治疗患者中，35%的血压正常但右心室功能不全，应列为中度危险。
可靠的危险分层有助于针对不同患者选择最佳治疗方案，从而为低危PE患者的筛选及门诊治疗提供更有力保障，这需通过将来更多的临床试验获得大量临床证据，从而指导临床实践（表2）。
许多研究验证了PE患者早期院外治疗的安全性
许多研究观察了低危PE患者门诊治疗或提早出院的安全性。2008年Janjua发表了一系列相关综述，其中6项研究中的患者完全接受门诊治疗，2项研究中的患者在病程早期出院。结果发现，在前一组中，0%～6.2%的患者PE复发，0%～2.8%发生严重出血，仅有1例死亡（死于脑出血）。后一组中，无PE复发，而大出血发生率在0%～3.7%，并有1例死亡，提示如果慎重选择中小面积的低危PE 患者，门诊治疗或提早出院是安全的。最近一项荟萃分析研究比较门诊及住院治疗PE的有效性和安全性。主要终点事件是3个月静脉血栓栓塞症（VTE）复发、严重出血及各种原因导致的死亡。分析结果显示，门诊、早期出院和住院患者的VTE 复发率、严重出血、病情恶化发生率及死亡率均无统计学差异，认为低危PE患者门诊及早期出院治疗与住院治疗一样安全。
院外治疗的成本效益与满意度俱佳
过去10年，皮下注射低分子肝素（LMWH）已取代静脉注射普通肝素（UFH），为门诊治疗VTE提供了便利。近年来，新型口服抗凝药（NOACs）成为VTE治疗新选择，如直接凝血酶抑制剂、直接Ⅹa因子抑制剂等。著名的爱因斯坦研究和RECOVER研究支持NOACs治疗急性PE，无需实验室监测及调整剂量。
目前，全球每年用于治疗深静脉血栓形成（DVT）和PE的费用相当庞大。Van den Belt等的一项经济评估分析患者应用LMWH门诊治疗成本，结果发现这一治疗能减少64%的DVT相关治疗费用。同样，几项最新调查显示，DVT患者门诊治疗的直接成本显著低于住院治疗，并且不会对健康产生显著负面影响。虽然，未对低危PE患者门诊治疗的经济利益进行广泛评估，但Aujesky等发现超过8%的患者完全可提前出院，超过5%的患者可采取门诊治疗，PE患者采用LMWH治疗可节约费用。研究表明， 与LMWH相比，NOACs用于全髋关节或膝关节置换术患者的VTE预防可节约成本。
越来越多的证据表明，低危非大面积PE患者提前出院或门诊治疗安全可行。英国胸科协会推荐，临床表现稳定的PE患者可考虑院外治疗，能大幅减少医疗费用。同时，低危PE患者的门诊管理有可能改善医疗质量和效率，通过减少资源利用增加患者满意度。
总结
准确识别可接受溶栓治疗的高危PE患者可挽救生命，也不能忽视辨别可提前出院接受门诊治疗的低危患者。低危患者提前出院转为门诊治疗，既为患者节约大笔医疗费用，也可将更多资源用于那些预后不良的高危患者或开发更精确的危险分层方案或更佳治疗方案。
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