颜红兵 杨艳敏 中国医学科学院阜外心血管病医院
鉴于近8年发表的临床试验、基础医学和文献综述资料及新的治疗策略和新药物的进展，美国心脏病学学会（ACC）/美国心脏协会（AHA）/心律学会（HRS）联合胸外科学会（STS）于2014年3月28日发布《心房颤动（房颤）患者治疗指南（2014年版）》。新版指南替代了2006年和2011年两次修订版，其内容包括房颤及其治疗领域（包括成人心脏病学、电生理、心胸外科和心力衰竭）的临床专家的最新共识。本指南增加了4大新建议，呼吁：①推广射频消融治疗在非瓣膜房颤中的应用；②增加3种新型抗凝药物应用；③弱化阿司匹林的应用价值；④更加广泛地应用血栓栓塞风险评估（CHA2DS2-VASc）计算器。
上一版指南建议有发生卒中低危的患者应用阿司匹林，但资料显示阿司匹林降低卒中风险作用微乎其微。上一版指南还建议在非瓣膜性房颤患者仅应用华法林，而新版指南现在建议使用过去两年期间进入市场的3种新型抗凝药物：达比加群、利伐沙班和阿哌沙班。新版指南呼吁在处理房颤时控制心率比控制节律更为重要。
鉴于房颤随着人口日益老龄化增高，房颤与住院率增高，以及房颤与高血压、冠状动脉疾病和心力衰竭的密切关系，新版指南对临床医生的重要性自不待言。此外，新版指南的数据、表格和附图一目了然，临床实用性更强。新版指南还呼吁要进行更多研究评估对某一具体患者所用治疗策略的风险与获益，进一步研究房颤的启动与维持机制。其他建议包括需要有新的药物治疗，包括具有心房选择性的抗心律失常药物和针对纤维化的药物，以及有关新型抗凝药物的深入研究。新版指南指出，更大的希望在于预防，其策略一定来自基础科学和遗传学、流行病学和临床研究。
新版指南可归纳为10大要点：
①建议应用CHA2DS2-VASc[C：充血性心力衰竭；H：高血压；A2：年龄≥75岁（双倍计分）；D：糖尿病；S2：卒中、一过性缺血发作或血栓栓塞（双倍计分）；V：血管性疾病；A：年龄65~74岁；Sc：性别分类，即女性]评分，而不是CHADS2评分，对非瓣膜房颤患者评估发生卒中的风险（Ⅰ类建议）；
②对于有卒中或一过性缺血发作病史或CHA2DS2-VASc评分≥2分的非瓣膜房颤患者，建议口服抗凝治疗（Ⅰ类建议）。口服抗凝药物包括华法林、达比加群、利伐沙班和阿哌沙班；
③对于非瓣膜房颤且CHA2DS2-VASc评分为0分的患者，可忽略抗栓治疗（Ⅱa类建议）；
④对于非瓣膜房颤且CHA2DS2-VASc评分为1分的患者，可不抗栓治疗或口服抗凝治疗或口服阿司匹林（Ⅱb类建议）；
⑤对于房颤且植入心脏机械或生物瓣的患者，不建议使用达比加群、利伐沙班或阿哌沙班等新型口服抗凝药物（Ⅲ类建议，有害）；
⑥在有严重左心室肥厚（定义为室壁厚度>1.5cm）的患者，不主张应用氟卡尼、普罗帕酮、多非利特和索他洛尔等抗心律失常药物；
⑦对于有肥厚型心肌病和房颤的患者，无论CHA2DS2-VASc评分多少，均应使用口服抗凝治疗（Ⅰ类建议）；
⑧虽然随机试验显示持续性房颤患者心率控制在<110次/分与严格控制在<80次/分同样有效，但仍建议严格控制在<80次/分（Ⅱa类建议）；
⑨导管消融对于有症状的阵发性房颤并且对抗心律失常药物无效或不能耐受的患者有效（Ⅰ类建议）；
⑩导管消融也可应用于经过选择的有症状阵发性房颤患者（Ⅱa类建议）。
新版指南目录如下：
序
1 引言
1.1 方法学和证据审核
1.2 编写委员会组织
1.3 文件审核与批准
1.4 指南适用范围
2 背景和病理生理学
2.1 房颤的定义和病理生理学
2.1.1 房颤——分类
2.1.1.1 相关的心律失常
2.1.1.2 心房扑动和大折返房性心动过速
2.2 房颤的机制和病理生理学
2.2.1 心房结构异常
2.2.2 电生理机制
2.2.2.1 房颤的触发
2.2.2.2 房颤的维持
2.2.2.3 自主神经系统的作用
2.2.3 病理生理机制
2.2.3.1 房性心动过速重构
2.2.3.2 炎症和氧化应激
2.2.3.3 肾素-血管紧张素-醛固酮系统
2.2.3.4 危险因素和相关的心脏疾病
3 临床评估：建议
3.1 房颤患者的基本评估
3.1.1 临床病史和体格检查
3.1.2 调查
3.1.3 心律监测和负荷试验
4 血栓栓塞的预防
4.1 基于风险的抗栓治疗：建议
4.1.1 选择一种抗栓方案——平衡风险和获益
4.1.1.1 风险分层方案（CHADS2，CHA2DS2-VASc和HAS-BLED）
4.2 抗栓选择
4.2.1 抗血小板药物
4.2.2 口服抗凝药
4.2.2.1 华法林
4.2.2.2 新型口服抗凝药
4.2.2.3 选择抗凝药时的考虑
4.2.2.4 无症状房颤和卒中
4.3 中断和桥接抗凝
4.4 非药物性卒中预防
4.4.1 经皮介入途径封堵左心耳
4.4.2 心脏外科手术——左心耳闭塞/切除：建议
5 心率控制：建议
5.1 控制心率的特定药物
5.1.1 β肾上腺素能受体阻滞剂
5.1.2 非二氢吡啶类钙离子拮抗剂
5.1.3 地高辛
5.1.4 其他控制心率的药物
5.2 房室结消融
5.3 选择和应用控制心率的策略
5.3.1 控制心率的整体考虑
5.3.2 个体患者考虑
6 节律控制
6.1 房颤和心房扑动的药物和电复律
6.1.1 预防血栓：建议
6.1.2 直流电复律：建议
6.1.3 药物复律：建议
6.2 药物预防房颤和维持窦性心律
6.2.1 维持窦性心律的抗心律失常药：建议
6.2.1.1 特殊药物治疗
6.2.1.2 门诊患者起始抗心律失常药物治疗
6.2.2 上游治疗：建议
6.3 房颤经导管消融维持窦性心律：建议
6.3.1 患者选择
6.3.2 导管消融后复发
6.3.3 围消融期的抗凝治疗
6.3.4 心力衰竭患者的导管消融
6.3.5 房颤导管消融的并发症
6.4 起搏器和植入性心脏复律-除颤器预防房颤
6.5 外科迷宫手术：建议
7 特殊患者和房颤
7.1 运动员
7.2 老年人
7.3 肥厚型心肌病：建议
7.4 房颤合并急性冠状动脉综合征：建议
7.5 甲状腺功能亢进：建议
7.6 急性非心源性疾病
7.7 肺动脉疾病：建议
7.8 预激和预激综合征：建议
7.9 心力衰竭：建议
7.10 家族性（遗传性）房颤：建议
7.11 心胸外科手术后：建议
8 证据缺陷和未来的研究方向
为帮助中国广大心血管医生更方便地了解美国新版房颤治疗指南，由国家心血管病中心、中国医学科学院阜外心血管病医院的颜红兵、杨艳敏、唐熠达和梁岩等医生翻译的该指南中文版将于4月底与广大读者见面。
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