颜红兵 杨艳敏 中国医学科学院阜外心血管病医院
鉴于近8年发表的临床试验、基础医学和文献综述资料及新的治疗策略和新药物的进展，美国心脏病学学会（ACC）/美国心脏协会（AHA）/心律学会（HRS）联合胸外科学会（STS）于2014年3月28日发布《心房颤动（房颤）患者治疗指南（2014年版）》。新版指南替代了2006年和2011年两次修订版，其内容包括房颤及其治疗领域（包括成人心脏病学、电生理、心胸外科和心力衰竭）的临床专家的最新共识。本指南增加了4大新建议，呼吁：①推广射频消融治疗在非瓣膜房颤中的应用；②增加3种新型抗凝药物应用；③弱化阿司匹林的应用价值；④更加广泛地应用血栓栓塞风险评估（CHA2DS2-VASc）计算器。
上一版指南建议有发生卒中低危的患者应用阿司匹林，但资料显示阿司匹林降低卒中风险作用微乎其微。上一版指南还建议在非瓣膜性房颤患者仅应用华法林，而新版指南现在建议使用过去两年期间进入市场的3种新型抗凝药物：达比加群、利伐沙班和阿哌沙班。新版指南呼吁在处理房颤时控制心率比控制节律更为重要。
鉴于房颤随着人口日益老龄化增高，房颤与住院率增高，以及房颤与高血压、冠状动脉疾病和心力衰竭的密切关系，新版指南对临床医生的重要性自不待言。此外，新版指南的数据、表格和附图一目了然，临床实用性更强。新版指南还呼吁要进行更多研究评估对某一具体患者所用治疗策略的风险与获益，进一步研究房颤的启动与维持机制。其他建议包括需要有新的药物治疗，包括具有心房选择性的抗心律失常药物和针对纤维化的药物，以及有关新型抗凝药物的深入研究。新版指南指出，更大的希望在于预防，其策略一定来自基础科学和遗传学、流行病学和临床研究。
新版指南可归纳为10大要点：
①建议应用CHA2DS2-VASc[C：充血性心力衰竭；H：高血压；A2：年龄≥75岁（双倍计分）；D：糖尿病；S2：卒中、一过性缺血发作或血栓栓塞（双倍计分）；V：血管性疾病；A：年龄65~74岁；Sc：性别分类，即女性]评分，而不是CHADS2评分，对非瓣膜房颤患者评估发生卒中的风险（Ⅰ类建议）；
②对于有卒中或一过性缺血发作病史或CHA2DS2-VASc评分≥2分的非瓣膜房颤患者，建议口服抗凝治疗（Ⅰ类建议）。口服抗凝药物包括华法林、达比加群、利伐沙班和阿哌沙班；
③对于非瓣膜房颤且CHA2DS2-VASc评分为0分的患者，可忽略抗栓治疗（Ⅱa类建议）；
④对于非瓣膜房颤且CHA2DS2-VASc评分为1分的患者，可不抗栓治疗或口服抗凝治疗或口服阿司匹林（Ⅱb类建议）；
⑤对于房颤且植入心脏机械或生物瓣的患者，不建议使用达比加群、利伐沙班或阿哌沙班等新型口服抗凝药物（Ⅲ类建议，有害）；
⑥在有严重左心室肥厚（定义为室壁厚度>1.5cm）的患者，不主张应用氟卡尼、普罗帕酮、多非利特和索他洛尔等抗心律失常药物；
⑦对于有肥厚型心肌病和房颤的患者，无论CHA2DS2-VASc评分多少，均应使用口服抗凝治疗（Ⅰ类建议）；
⑧虽然随机试验显示持续性房颤患者心率控制在<110次/分与严格控制在<80次/分同样有效，但仍建议严格控制在<80次/分（Ⅱa类建议）；
⑨导管消融对于有症状的阵发性房颤并且对抗心律失常药物无效或不能耐受的患者有效（Ⅰ类建议）；
⑩导管消融也可应用于经过选择的有症状阵发性房颤患者（Ⅱa类建议）。
新版指南目录如下：
序
1 引言
1.1 方法学和证据审核
1.2 编写委员会组织
1.3 文件审核与批准
1.4 指南适用范围
2 背景和病理生理学
2.1 房颤的定义和病理生理学
2.1.1 房颤——分类
2.1.1.1 相关的心律失常
2.1.1.2 心房扑动和大折返房性心动过速
2.2 房颤的机制和病理生理学
2.2.1 心房结构异常
2.2.2 电生理机制
2.2.2.1 房颤的触发
2.2.2.2 房颤的维持
2.2.2.3 自主神经系统的作用
2.2.3 病理生理机制
2.2.3.1 房性心动过速重构
2.2.3.2 炎症和氧化应激
2.2.3.3 肾素-血管紧张素-醛固酮系统
2.2.3.4 危险因素和相关的心脏疾病
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