郭宁 西安交通大学第一附属医院
自20多年前NicoPijls与Bernard DeBruyne发明血流储备分数（FFR）作为评估冠状动脉病变严重程度的方法、Paul Yock发明灰阶血管内超声（IVUS）之后，第二代血管内影像技术不断涌现。其中，高频组织学特征IVUS包括虚拟组织学VH-IVUS、背向散射IVUS及iMAP；光学相干断层成像技术（OCT）与仿光学IVUS为我们提供了更多选择；与灰阶IVUS导管整合的近红外光谱技术可用以探测血管壁上的脂质。上述工具不仅仅是一种研究工具，更有助于解决临床实践中的现实问题，有助于确定病变是否会导致缺血、寻找罪犯病变、评估斑块的易损性、预测围术期心肌梗死与支架术后远端栓塞、优化手术结构、发现支架内血栓与再狭窄的原因。目前，大量临床研究数据证实，上述技术能提高临床诊断准确率，改善治疗结局及预后，能为患者带来获益。
判断病变严重程度
DEFER、FAME-I、FAME-II三项里程碑式研究证实，FFR可作为非左主干（LMCA）病变导致缺血的金指标。DEFER研究表明，FFR>0.75的病变可安全地延期行经皮冠状动脉介入手术；FAME-I研究提示，用一代药物洗脱支架（DES）处理FFR>0.8的病变有害且增加费用；FAME-II研究显示，单纯优化药物治疗FFR<0.8的病变较PCI术合用药物治疗对患者有害。
尽管IVUS测得的非LMCA病变的最小管腔面积（MLA）与功能学具有相关性，但其数值在不同人种、不同研究中存在较大变异（2.1～4.4 mm2）。因此，就病变缺血的判断而言，IVUS的阴性预测价值较好。尽管OCT测量的MLA数值往往小于IVUS，但尚无证据表明OCT可提高对病变严重性的判断力。PROSPECT研究的亚组分析显示，非纤维粥样硬化斑块在3年随访中几乎无事件发生，这提示斑块的组织学特征及其组成有可能成为预测斑块稳定性、延迟PCI术的方法之一。对于LMCA病变严重性的判断，IVUS与FFR具有很好的相关性。目前认为，FFR<0.8以及MLA<6.0 mm2可作为LMCA临界病变的干预标准。
识别罪犯病变
急性冠状动脉综合征（ACS）患者的罪犯病变约60%～65%表现为斑块破裂，30%～35%表现为斑块侵蚀，约5%表现为钙化小结，最终形成血栓。虽然有时罪犯病变会有典型的临床表现，但VANQWISH研究显示约有50%的ACS患者其罪犯病变并不典型或是可能存在多个罪犯病变。大量研究表明，ACS患者罪犯病变处常可见血管正性重构伴斑块破裂、黄色斑块及血栓；而稳定性心绞痛患者的罪犯病变则常可见负性重构。在约半数的ST段抬高心肌梗死（STEMI）患者中，IVUS可见斑块破裂。OCT的分辨率较高且伴有官腔冲洗，故斑块破裂的残余空腔与残余纤维帽更加清晰可辨。此外，OCT还可探测斑块侵蚀状况，分辨红、白血栓。近来，近红外光谱研究显示，长度>4 mm、脂质核负荷指数>400的斑块易发生STEMI。IVUS与OCT还可识别钙化小结以及冠状动脉自发夹层等其他罪犯病变特征。
评估斑块易损性
薄帽纤维粥样斑块（TCFA）是斑块破裂及血栓形成之前的状态。PROSPECT研究表明，VH-TCFA、IVUS MLA<4.0 mm2、IVUS斑块负荷>70%是3年非罪犯病变发生事件的预测因素。此外，OCT可发现纤维帽厚度<65μm的TCFA、纤维帽中的巨噬细胞以及其后的脂质核等多种易损斑块特征。
预测PCI术中远端栓塞及围术期心肌梗死
IVUS所示信号消减斑块（尤其是斑块的声影靠近血管腔时）、VH-IVUS所示大TCFA或iMAP上的类似表现、OCT所示大脂质核、近红外光谱所示脂质含量丰富的斑块以及IVUS或OCT发现的斑块破裂均是围术期心肌梗死的预测因素。其中，TCFA伴或不伴有斑块破裂是最为常见的。若缺少上述表现，则提示患者围术期心肌梗死的发生风险相对较低。
优化手术结果
无论是裸金属支架（BMS）时代还是DES时代，支架膨胀不全与支架两端病变（夹层、严重的斑块负荷、支架边缘狭窄等）而非支架贴壁不良，均是支架内再狭窄（ISR）及早期支架内血栓的预测因素。因此，“越大越好”的支架膨胀以及“越小越好”的支架边缘斑块负荷是减少支架失败的重要因素。
比较造影介导及IVUS介导的BMS置入术的两项荟萃分析显示，IVUS介导可显著降低再狭窄、血运重建以及主要心脏不良事件（MACE）的发生。3项有关造影介导与IVUS介导的DES置入术的对比研究表明，IVUS介导可降低支架内血栓、心肌梗死、血运重建的发生率及死亡率。
迄今为止，仅有1项研究对造影介导及OCT介导的DES置入术进行了对比分析。其结果与IVUS的相关荟萃分析结果相似。尽管OCT可清楚地发现支架边缘夹层、组织脱垂、血栓以及IVUS不能发现的贴壁不良，但尚无证据表明上述发现与远期不良事件相关。一项小型随机对照研究比较了OCT阶段与IVUS介导的DES置入术，结果显示，鉴于OCT的穿透性较差，OCT介导易出现支架膨胀不良，支架边缘的斑块负荷更严重。大多数情况下，单支架术后造影显示的边支受挤压往往是伪像，故FFR主要用于支架术后判断分支是否受挤压。
寻找支架失败原因
腔内影像学工具发现导致支架失败的原因如下表所示。大部分因素可通过IVUS被发现，然而支架内新发动脉粥样硬化以及支架表面无内膜覆盖则需要OCT的帮助，而这两个因素正是晚期支架内血栓形成的重要原因。因此，OCT是检测支架失败因素的重要手段。
当代介入心脏病学要想获得长足发展与进步，不能仅依靠冠状动脉造影，还需有效应用功能学及腔内影像学工具来解决临床实践中可能会遇到的各种问题。
