颜红兵 中国医学科学院阜外心血管病医院
霍勇 北京大学第一医院
在PubMed数据库以主题词“心肌梗死（myocardial infarction）”及“中国（China）”为关键词，共计可检索到2013年度189篇相关文献，其中出自中国大陆地区或大陆地区研究者参与的临床研究英文原著论文（original article）共计27篇。在2013年度《中华心血管病杂志》和《中华医学杂志》分别检索到3篇和2篇与心肌梗死相关的临床研究原著论文。本文对上述32篇文献进行梳理与归类，以期能反映和传递大陆地区2013年度急性心肌梗死（AMI）方面的临床研究进展。
人种、饮食习惯、年龄、吸烟与AMI
一项对比性研究显示，与非ST段抬高心肌梗死（NSTEMI）白种人患者相比，亚洲患者的年龄较轻，合并高血压、糖尿病和肾功能不全者更多，有既往心肌梗死病史者较少，经皮冠状动脉介入治疗（PCI）后1年死亡率或再次入院率较低。
“INTERHEART中国研究”评估了中国人饮食习惯与AMI风险的关系。结果显示：①维生素和微量元素的摄入量与AMI发生风险呈负相关；②每周摄入蔬菜、水果及豆腐的频率越高，发生AMI的风险越低；③碳水化合物的摄入方式与发生AMI的风险无明确关系；④大量摄入脂肪可增加AMI发生风险。因此，多摄入蔬菜、水果和豆腐有助于降低AMI发生风险。
一项对117例年龄35岁以下AMI患者和355例65岁以上AMI患者的主要危险因素的对比分析显示，年轻AMI患者的主要危险因素包括吸烟、高脂血症和冠心病家族史。另一项对278例45岁以下AMI患者与208例无冠心病者的冠状动脉造影结果的对比分析发现，高密度脂蛋白胆固醇水平越低，冠状动脉病变范围越广泛，程度越重。
吸烟同样对老年NSTEMI患者有害。对CRUSADE注册研究的38 628例年龄≥65岁NSTEMI患者平均随访3.6年的结果显示，吸烟可显著增高患者的死亡率和再次AMI发生率。
有关99例非心脏科住院患者AMI危险因素分析的研究显示，未根据指南行抗血小板、调脂和降糖以及血运重建治疗，是发生AMI的主要危险因素。
血糖水平、昼夜节律、性别及心律失常与AMI
有5项研究涉及了血糖水平与AMI发病、治疗效果及预后的关系。其中，一项研究连续入选222例AMI患者，评估了入院时血糖波动幅度、血糖水平及糖化血红蛋白水平对1年不良事件发生率的影响。结果显示，入院时血糖大幅度波动是AMI患者1年不良事件最重要的预测因素。另一项研究入选608例AMI患者，评估了入院时糖化血红蛋白水平对急诊PCI后短期结局的影响。结果显示，校正患者基线资料后，入院时糖化血红蛋白水平对急诊PCI术后7天及30天的主要心脏不良事件并无明显影响。还有一项研究在186例老年AMI患者中评估了血糖波动及糖化血红蛋白水平对随访1年主要心脏不良事件的影响。结果显示，血糖波动是老年AMI患者1年主要心脏不良事件增高的重要因素。第4项研究于853例行急诊PCI的非糖尿病AMI患者中评估了入院时应激性高糖血症对住院期间支架内血栓及预后的影响。结果显示，应激性高糖血症可显著增加支架内血栓及主要不良心脏事件的发生率。最后一项研究连续入选1257例无糖尿病的髋关节骨折患者，探讨了应激性高糖血症与AMI发生风险之间的相关性。结果显示，与不合并者相比，合并应激性高糖血症的患者发生AMI的风险增高了一倍。
鉴于单中心的研究提示昼夜规律可影响AMI后的心肌梗死面积，一项涉及中国、意大利及苏格兰三个国家的研究，于1099例首发AMI患者中进一步评估了昼夜规律与AMI梗死面积的关系，其中意大利的624例患者全部接受了急诊PCI。但遗憾的是，该研究并未发现昼夜规律与AMI梗死面积具有明确关系。
一项研究连续入选103例女性AMI患者，探讨了其30天预后及其影响因素。结果显示，女性AMI患者通常年龄较大、病程较重、并发症发生率较高，但性别本身并非预测患者近期死亡及主要不良心血管事件的独立危险因素。
致死性心律失常包括缓慢性心律失常（二度Ⅱ型或三度房室传导阻滞）、室性快速心律失常(心室颤动或室性心动过速)、心脏停搏或电机械分离，AMI合并致死性心律失常是AMI患者预后不良的独立预测因素。一项研究在718例合并致死性心律失常的AMI患者中分析了基线特征及治疗因素与30天死亡率的相关性。结果显示，上述患者的30天死亡率超过50%，年龄、前壁心肌梗死、心率≥60次/分、Killip分级Ⅳ级和未用肾素血管紧张素转换酶抑制剂、未用降脂治疗等均是影响30天死亡率的独立危险因素。
院前延迟、PCI时机、路径与策略
有两项研究探讨了院前延迟对AMI患者预后的影响。其中，一项描述性横断面研究对上海3家医院就诊的250例AMI患者的分析显示，患者院前延迟时间平均为130分钟，女性患者的平均延迟时间长达240分钟。另一项研究对116例AMI患者进行了问卷调查，结果显示，平均院前延迟时间为132分钟，患者在平均经历了3.6次症状发作后才到医院就诊。
就PCI时机而言，一项研究入选224例采用瑞替普酶溶栓的AMI患者，将其随机分为12小时内或1周后接受PCI组，并进行12个月随访。结果显示，溶栓后早期PCI可显著减少12个月主要心脏不良事件（4.5% vs. 14.3%，P=0.0219)。另一项研究于发病后12小时～ 28天就诊的5523例AMI患者中，比较了PCI与药物保守治疗的效果。结果显示，包括年龄≥75岁的患者在内，PCI可显著降低30天及1年内死亡率。
就PCI路径而言，一项回顾性研究比较了622例AMI患者上游使用糖蛋白IIb/IIIa受体拮抗剂替罗非班后接受经桡动脉（298例）或经股动脉（314例）实施PCI的30天随访结果。结果发现，与经股动脉相比，上游使用替罗非班联合经桡动脉PCI可显著减少30天严重出血并发症（0% vs. 2.9%）及主要心脏不良事件（5.4% vs. 9.9%）。
非梗死相关动脉慢性闭塞病变是AMI患者预后不良的一个独立预测因素。就PCI策略而言，一项研究入选136例合并非梗死相关动脉慢性闭塞病变的AMI患者，在实施急诊PCI后7～10天择期行慢性闭塞病变PCI。结果显示，手术成功率为64%。与手术不成功者相比，手术成功患者的2年随访心源性死亡率显著降低（8.0% vs. 20.4%，P=0.036），无症状存活率更高（78.2% vs. 61.2%，P=0.042）。
心肌保护
目前有多种药物（如糖蛋白IIb/IIIa受体拮抗剂、他汀和腺苷等）及物理方法（如缺血预适应和后适应）均可用于AMI患者的心肌保护。
替罗非班是国内最常用的糖蛋白IIb/IIIa受体拮抗剂之一。有4项研究探讨了其在AMI患者中与PCI的联合应用问题。其中，一项研究于453例行急诊PCI的AMI患者中比较了上游静脉使用替罗非班后再于急诊PCI冠状动脉内使用替罗非班或生理盐水的价值。结果显示，与生理盐水对照组相比，上游静脉联合冠状动脉内应用替罗非班组患者的ST段完全回落率更高，冠状窦内检测到的P选择素等炎性标志物水平更低，30天主要心脏不良事件也呈减少趋势。另一项研究显示，上游应用替罗非班后梗死相关动脉自发性再灌注率增高，有助于改善急诊PCI患者的预后。第3项研究则连续入选203例行急诊PCI的AMI患者，比较了血栓抽吸后在梗死相关动脉内应用替罗非班的价值。结果显示，冠状动脉内应用替罗非班并不能明显改善心肌灌注，减少缺血或出血事件。最后一项研究于80例AMI恢复期患者中，比较了血栓抽吸后联合冠状动脉内应用替罗非班实施择期PCI的有效性及安全性。结果显示，采用策略治疗的患者其TIMI 3级血流和平均TPG血流较高，慢血流和无复流发生率低，且无严重并发症发生。
一项研究于102例AMI患者中，探讨了急诊PCI前使用负荷剂量阿托伐他汀80 mg/d抑制炎症和改善24 周心脏功能的价值。结果显示，这种策略可通过降低高敏C反应蛋白、BNP及MMP-9的水平抑制炎症并改善心脏功能。
二甲双胍是一种临床上最常用的降糖药物。一项对连续入选的154例合并糖尿病、行急诊PCI的AMI患者的研究显示，是否长期使用二甲双胍是发生无复流的一个重要预测因素。
此外，有研究显示，胎球蛋白A能够抑制炎症反应，对心肌缺血具有保护作用。一项研究于45例行急诊PCI的AMI患者中，探讨了入院后90分钟对比应用缺血后适应的价值，观察了血清肌酐激酶同工酶（CK-MB）、高敏C反应蛋白和胎球蛋白A的变化。结果显示，应用缺血后适应后，患者的胎球蛋白A和高敏C反应蛋白水平可显著降低。
室间隔穿孔及其处理
室间隔穿孔是AMI的一种致死性机械性并发症。一项对70例AMI合并室间隔穿孔患者近期预后因素的分析显示，女性、前壁心肌梗死、不合并室壁瘤、不合并糖尿病及AMI发作到诊断室间隔穿孔时间≤4天均是影响上述患者近期死亡的因素，提示对高危患者应采取急诊手术等更积极的治疗方案以挽救生命，对低危患者则可在密切监护下予以保守治疗至4～6 周再行外科治疗以提高手术成功率。
另一项多中心研究评估了AMI合并室间隔穿孔患者中急诊PCI联合应用经导管室间隔封堵术的效果。共计有35例AMI合并室间隔穿孔患者接受了上述治疗策略，手术成功率为91.4%，住院死亡率为14.3%。平均随访53个月期间，仅两例于38个月后死亡。
其他
一项研究在117例行急诊PCI的前壁AMI患者中，观察了介入手术对非梗死相关动脉血流的影响。结果显示，急诊PCI虽能改善上述患者非梗死相关动脉的前向血流，但却无法使其恢复至冠状动脉造影结果正常者的水平，这可能与AMI患者的高炎症反应和血管痉挛有关。另一项研究在行急诊PCI（45例）或溶栓（45例）的AMI患者中，观察了一氧化氮（NO）合成酶（eNOS）、NO与内皮素-1水平的变化。结果显示，患者的eNOS活性降低，NO水平下调，内皮素-1水平上调，提示再灌注治疗可引起内皮功能受损。
儿茶酚抑素是一种新发现的、具有抑制儿茶酚胺释放作用的内源性神经肽。一项研究连续入选48例AMI患者，探讨了儿茶酚抑素与左心室重构的关系。结果发现，AMI后的血浆儿茶酚抑素水平增高，且其早期增高与AMI后3个月出现的左心室重构关系密切。
小结
回顾2013年发表的32篇原著论文及其刊载期刊，我们不难发现，中国大陆地区在AMI的临床研究方面做了一些工作，取得了一定的进步。但是，目前上述研究多是一些水平不高的重复性临床观察。因此，，加强AMI的临床研究并提高研究质量，刻不容缓。正于中国大陆地区进行的一项有162家医院参与并计划入选18 000余例AMI患者的研究（China PEACE-Retrospective AMI Study），将对过去10年间接受住院治疗的AMI患者的基线资料、治疗及转归进行调查，为提高中国AMI患者的治疗质量提供依据。
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