胡大一 北京大学人民医院
利尿剂被JNC 8指南推荐为首选药物之一
JNC 8指南基于RCT证据，推荐利尿剂为首选药物之一。我认为美国指南推荐利尿剂作为首选药物主要基于以下三个理由：第一，指南推荐噻嗪类利尿剂作为一线治疗是基于循证证据。ALLHAT研究证实，氯噻酮为基础的充足常规剂量噻嗪类利尿剂治疗，减少主要心血管终点事件的疗效不劣于以血管紧张素转换酶抑制剂（ACEI）及钙通道阻滞剂（CCB）为基础的治疗方案；减少卒中的作用优于ACEI类药物，这主要是因为其降压作用更快更显著。第二，基于美国人群的特点，美国黑人高血压患者对利尿剂治疗较敏感。第三，应用利尿剂治疗的成本最低、成本效益最为合理。从上述三点来看，我们绝对不否定美国基于RCT研究证据所提出的一线降压药物推荐。
利尿剂在中国高血压治疗中的地位
临床指南不能脱离流行病学研究、基因研究及其他相关研究，需要纳入其他类别临床数据。对中国来说，我们只能借鉴不能照搬JNC 8指南。首先，大部分中国医生和患者原则上不会首选大剂量噻嗪类利尿剂；其次，氯噻酮没有在中国上市，国内只有氢氯噻嗪和吲达帕胺。就这两种药物而言，中国医生很少开始就选用氢氯噻嗪作为一线治疗用药或全剂量（≥25 mg）应用。虽然中国医生可能会应用吲达帕胺作为一线选择，但是目前中国医生最常用的降压药物还是CCB，尤其是缓释或长效CCB。我想特别强调的是，中国医生不能忽视噻嗪类利尿剂。我一直坚持，噻嗪类利尿剂可以在不明显增加医疗费用的前提下更好地实现血压达标，例如，在应用ACEI或血管紧张素受体拮抗剂（ARB）类药物基础上适度联合小剂量或常规剂量噻嗪类利尿剂，能在不明显增加成本的基础上显著提高降压疗效。
另外，难治性高血压（即顽固性高血压）的诊断前提也涉及利尿剂的应用。如果患者没有应用过利尿剂，则不能诊断为难治性高血压，其诊断标准所要求的三种药物中必须包含利尿剂，可见利尿剂在高血压联合药物治疗中具有举足轻重的地位。因此，利尿剂是联合治疗方案中不可或缺和不可忽视的一种药物。
灵活选择降压药物
联合治疗最好的三药联合方案是CCB+肾素血管紧张素系统阻滞剂（AECI或ARB类药物）+小剂量或常规剂量利尿剂；若仍无法实现有效血压控制，则可以进一步加用螺内酯。此外，还可根据患者需要，对合并心房颤动、心肌梗死或心绞痛的患者，加用β受体阻滞剂。实际上，我对美国指南是否有必要将β受体阻滞剂的推荐地位降级存怀疑态度。尽管β受体阻滞剂对单纯老年收缩压增高患者的疗效可能不如CCB、利尿剂或ACEI/ARB类药物，但老年高血压患者大部分都合并有心力衰竭、心房颤动或心肌梗死，无论如何选择降压药物确保降压效果，要想达到既降压又实现全身疾病综合管理之目的，β受体阻滞剂仍是一种不能忽略的重要药物。因此，在选择降压药物时应该个体化，要给予医生灵活性，适应患者个体化需求。