黄峻教授 南京医科大学第一附属医院
解析JNC 8制订初衷及推荐
JNC 8走向相对较实用，在降压治疗原则方面倾向于更简单，便于临床医生特别是基层医生应用，指南主导思想与JNC 7基本一致。JNC 8希望回归降压治疗本质，认为降压才能使患者获益。总体来说，JNC 8还是很实用、很有意义的指南。JNC 8将60岁以上老年高血压药物治疗的起始血压和目标血压定在150/90 mm Hg，与中国指南和欧洲指南虽有些差别但并不很大。中国指南建议>80岁的老老年人群收缩压可降至150 mm Hg，如能耐受可降至140 mm Hg。对JNC 8的此项推荐，我认为原因有二：①要适度降压，老年人降压过低利弊皆有，甚至有时弊大于利；②目前并没有充分研究证据显示老年人收缩压降至140 mm Hg或130 mm Hg以下的临床获益。
分析JNC 8推荐依据的选择原则
JNC 8的推荐主要源于大型RCT证据，没有考虑观察性研究。指南在制订过程中依靠RCT证据是可行的，由于RCT研究是设计及运行严格的试验，得到的结果可靠且值得信赖，既往指南都强调RCT证据的重要性。但近年来发现，RCT证据也存在不足，其主要针对某些特殊人群，所得结果并不适合所有人群。而注册登记的观察性研究主要针对自然人群观察其药物治疗效果，但作为指南制订依据，在证据等级上劣于RCT，仅可作为参考。
ACEI仍为冠心病或心力衰竭患者的重要治疗药物
JNC 8对冠心病或心力衰竭患者并无专门推荐。高血压降压本身可获益，但合并冠心病且正在治疗者的获益源自降压还是针对冠心病的治疗尚无法明确区分。尤其对冠心病和心力衰竭人群，血压状况复杂，早期血压增高，后期心功能差或心肌大范围坏死后血压可下降。对高血压合并冠心病、心力衰竭和其他疾病者，主要的问题不是降压，而是处理基础性疾病，降压是第二位的。JNC 8未对高血压合并冠心病和心力衰竭患者提出降压目标，而是让医生根据患者个体情况处理。
关于药物选择，JNC 8未明确推荐，但并不等于在临床上没有选择。对高血压患者，还需RAS阻滞剂ACEI和ARB治疗；对冠心病患者的降压，要首先处理冠心病，使用β受体阻滞剂和ACEI。JNC 8没有对其推荐降压目标和药物，但这在临床中并不难，医生的治疗策略并不违背现有的降压治疗和药物选择的原则。JNC 8指出，对于高血压患者选择起始降压药物时，心力衰竭预后的改善应作为重要考虑因素。而基于循证证据，指南明确指出起始ACEI改善心力衰竭预后显著优于CCB。
ACEI在合并糖尿病和CKD高血压患者中的治疗价值
在合并糖尿病和CKD的患者中，现用的强制性适应证仍适用。糖尿病患者血压增高首选RAS抑制剂ACEI或ARB；高血压引起的慢性肾功能减退患者，血压常较难控制，甚至还会增高，首选RAS抑制剂。对于这些患者，ACEI仍是主要药物，且ACEI的经济效益比较高，适用于此类人群。