JAMA网编辑： 您好！欢迎您接受这次特殊的JAMA作者采访。我是Michael Berkowitz，是JAMA网站的网编。我们非常高兴能够发布期待已久的、由JNC 8专家组撰写的2014 成人高血压管理指南。我非常有幸能采访参与该指南撰写与发布的JNC8指南专家组联合主席、爱荷华大学卡佛医学院家庭医学部主任Paul James博士。James博士，让我们先从最基本的问题开始。2014 指南中有哪些新内容是人们应该知道的？
James博士：我想强调的是，既往JNC指南主要是以共识为基础的指南，虽然也参考了文献中的证据，但并没有基于医学研究所（IOM）要求的严格的方法学，主要是对高血压患者管理的全面总结。与之不同，我们的指南主要关注高血压领域最为重要的三个问题。第一，血压处于何种水平时临床医生应对患者进行药物治疗？第二，患者需达到怎样的降压目标值才能获得重要健康结局（心脏病发作、卒中、肾功能衰竭及死亡）获益？第三，哪些药物是实现血压达标的最佳药物？这些重要药物的应用证据如何？循证指南的制订需要解答上述具体问题。因此，我们需要回顾上述三个问题的相关证据并提出具体的推荐。与既往指南相比，新指南的降压目标值发生了变化。我们推荐年龄>60岁的患者，收缩压及舒张压的控制目标值应分别<150 mm Hg和<90 mm Hg。这与JNC 7推荐（<140/90 mm Hg）有所不同。第二个非常重要的差别是，新指南推荐与一般人群一样，合并糖尿病或慢性肾脏疾病的高血压患者降压目标值为<140/90 mm Hg；其他指南所推荐的该人群降压目标值显著低于一般人群，但我们并未发现其相关支持证据。我们的写作组并未对高血压的定义或重新定义提出任何推荐，这主要是因为这不是我们寻求证据要解决的关键问题。我们主要就降压目标值及高血压药物治疗作了具体推荐。我们认为，目前血压≥140/90 mm Hg的高血压定义可能非常准确，然而，将血压降至150/90 mm Hg以下并不能改善健康结局。
JAMA网编辑： 如果我是一个血压为148/88 mm Hg、 不合并其他疾病、61岁单纯收缩期高血压患者，指南是不是推荐我不用进行治疗？
James博士：我们推荐你可以不进行药物治疗，采用健康平衡饮食、低钠饮食、监测体重、每天坚持体育锻炼即可改善血压，使你获益。
JAMA网编辑： 您刚才提到了指南试图解答的三个关键临床问题。写作组对此作了9项推荐。您能否介绍一下这些推荐？
James博士：推荐1是对年龄≥60岁的一般人群，在收缩压≥ 150 mm Hg、舒张压≥ 90 mm Hg时开始行药物治疗，其血压控制目标值为收缩压<150 mm Hg、舒张压<90 mm Hg（强烈推荐，A级证据）。为避免与既往指南推荐将血压降至<140/90 mm Hg相混，写作组制订了配套的推荐，认为年龄>60岁的一般人群中，如果药物治疗能够将血压控制至<140 mm Hg，且具有良好的耐受性，无不良副作用，不影响患者生活质量，我们则认为无需进行药物调整。推荐2是在年龄<60岁的患者中，强烈推荐舒张压≥90 mm Hg时需开始药物降压治疗，治疗目标值为<90 mm Hg。但在18~29岁患者，并无对舒张压进行治疗的证据支持，故将年龄<30岁患者的舒张压治疗目标值设为<90 mm Hg的推荐主要是基于专家意见。推荐3是在年龄<60岁的患者中，推荐收缩压≥140 mm Hg时开始降压治疗，治疗目标值为<140 mm Hg。该推荐是基于专家意见而提出的。推荐4是年龄>18岁的慢性肾病（CKD）患者在收缩压>140 mm Hg或舒张压>90 mm Hg时开始降压治疗，治疗目标值为收缩压<140 mm Hg且舒张压<90 mm Hg。该推荐基于专家意见，与既往指南相比，放宽了血压控制目标值。之所以这样推荐，是因为目前尚无随机临床试验证据支持进一步降低血压能改善健康结局。推荐5是合并糖尿病的成人患者应在收缩压≥140 mm Hg或舒张压≥90 mm Hg 时开始药物降压治疗，治疗目标值为收缩压<140 mm Hg且舒张压<90 mm Hg。这与以往指南的推荐有所不同，之所以这样推荐是因为目前尚无证据支持进一步降低血压能改善患者的健康结局。推荐6是包括糖尿病患者在内的非黑人一般人群，可选用噻嗪类利尿剂、钙通道阻滞剂、血管紧张素转换酶抑制剂或血管紧张素受体拮抗剂四类降压药物中的任一种进行治疗（中等推荐，B级证据）。推荐7是一般黑人人群应选用噻嗪类利尿剂或钙通道阻滞剂行药物治疗（中等推荐，B级证据；糖尿病黑人患者中推荐级别相对较弱）。推荐8是年龄>18岁的合并CKD患者应选用血管紧张素转换酶抑制剂或血管紧张素受体拮抗剂作为一线治疗以改善患者的肾脏结局。该推荐适用于各种族合并及不合并糖尿病、所有合并慢性肾脏疾病CKD的高血压患者。推荐9旨在将各种以循证为基础的推荐转化为便于理解的路径图形式以帮助临床医生管理患者。高血压治疗的目的是达到并维持血压控制目标。血压控制目标是改善患者健康结局的最重要因素。如果治疗1个月后无法达到目标血压，指南推荐可增加初始治疗药物剂量或添加第二种药物。同时，医生应继续评估患者的血压水平并调整治疗方案直至达到目标血压。如果用两种药物还不能达到目标血压，则推荐加用指南所提供的列表中的第三种药物，并进行剂量滴定。我们不推荐在同一患者中联用血管紧张素转换酶抑制剂与血管紧张素受体拮抗剂。如果因存在禁忌证或需要应用三种以上的药物才能达标目标血压，采用推荐6中的药物仍无法达到目标血压，则可以考虑加用其他种类的降压药。采用上述治疗策略后仍无法达到目标血压的患者以及需要更多临床会诊的复杂患者，可转诊给高血压专科医生。
JAMA网编辑： 指南将60岁以上患者的起始治疗血压界值及治疗目标调整为150 mm Hg，但在年龄小于60岁的患者中却保留了传统的高血压定义血压界值及治疗目标值140 mm Hg。写作组是否考虑到这会导致临床医生对治疗界值及目标血压产生困惑？
James博士：写作组确实考虑到了这一点。将小于60岁患者血压目标值维持在140/90 mm Hg的重要原因之一是为了与合并糖尿病、CKD的其他高血压患者的治疗目标相一致（合并糖尿病或CKD的所有患者的治疗目标值均为收缩压<140 mm Hg且舒张压<90 mm Hg）。另一个我们认为在年龄小于60岁的患者中维持<140 mm Hg的降压目标值具有重要意义的原因在于，大多数年轻患者的高血压与舒张压相关，当其舒张压降至<90 mm Hg时往往可以顺便将其收缩压降至<140 mm Hg。
JAMA网编辑：报告指出，对年龄大于60岁的患者其他指南一直都沿用140/90的降压目标值。不同指南的建议存在一定的冲突与差异，您建议医生在临床实践中应如何看待与处理不同指南间的差异？
James博士：这是一个大问题。治疗患者时，非常重要的一点就是明确治疗获益以及平衡具体治疗方法对个体患者的潜在危害与获益。我们认为，需要让患者知道目前并没有好的证据支持将其血压降至<150 mm Hg能改善健康结局。而药物都是有副作用的，且频繁服药还存在治疗成本及依从性问题。这可能是一位患者所服用的药物数量受限的原因所在。老年人群中还存在一个巨大的问题即多重用药，患者常同时应用多种药物治疗多种疾病。如果我们能够在不影响其健康结局的情况下，以科学证据为基础降低某些患者的用药负担，则是一种非常明智的选择。
JAMA网编辑：报告进行了严格的证据审查。据我们所致，您和写作组只考虑了临床试验，未纳入其他研究设计或荟萃分析的证据。非常令人惊讶的是，在有相关观察性研究数据的情况下，新指南中有4项基于专家意见的推荐。您对此有何评论？写作组为何会认为与观察性研究相比，专家意见的推荐等级较高？
James博士：在开始就关键问题进行证据审查时，需要确定所需要应用的证据类型。在进行文献检索前，写作组认为，只有具备能够为制订临床推荐提供最佳证据的研究设计的研究才是最适宜的研究。我们的写作组认为，只有随机临床试验中高质量的科学证据才能帮助我们解答前述临床关键问题。另一个重要原因是，观察性研究数据无法很好地解答药物治疗问题。我们的写作组认为，随机临床试验外的其他证据类型都存在重大的研究缺陷。之所以作出基于专家意见的推荐，是因为我们想向临床医生强调其有不同的选择，强调需要更进一步的证据支持。
JAMA网编辑：正如您所强调，也是非常明确的一点，该指南只涉及高血压的药物管理问题。而药物试验通常都是由厂家赞助的，旨在阐明其所生产的药物的作用。写作组是否曾考虑到厂家赞助及发表偏倚相关问题对证据审查中所用证据的影响？
James博士：是的，写作组确实评估了哪些厂家赞助过研究。我们分析中所入选的研究并不是由写作组来确定的。写作组并未参与个体研究的质量等级评估，而是由以循证为基础的方法学团队提出关键问题，独立进行了文献审查，并将上述研究分为质量较好、质量尚可及质量较差几个质量等级。然后方法学团队选择质量较高或较好的研究提供给写作组。写作组可就个别研究提出质疑但不能推翻方法学团队就一项研究是否入选至分析中所做的结论。这样就实现了非常好的权利平衡。方法学团队的责任在于对文献检索进行控制，对检索出的研究进行质量评价，并将质量评价信息反馈给写作组。
JAMA网编辑：证据审查团队与写作组成员之间是否有重叠？
James博士：两者之间没有重叠。方法学团队是独立于写作组之外与写作组协同工作的独立团队，以保证证据审查过程不受到不公平的影响。例如，写作组的一个委员做的一项非常重要的研究可能会未被纳入至文献回顾中。实际上，很多情况下，我们对一些未纳入我们证据审查中的重要研究的讨论发现，方法学团队非常准确地坚持了写作组在文献检索前就确定的入选标准及排除标准。这是有助于人们理解的非常重要的一点。实施证据审查时坚持文献检索开始前预先设定的标准是至关重要的。即使未能得到你想得到的文献，也不能退回去改变规则（标准）。
JAMA网编辑：指南的补充文献中明确提出要采取适当的血压测量技术。患者应在舒适状态下至少静坐休息5分钟开始血压测量，测量时手臂应与心脏处于同一水平，血压计的袖带大小要适中。我所工作过的每个诊室都有护士作为助手，采用便携式电子血压计为每位刚刚从候诊区进来的患者测量血压。这显然已经超出了指南的范围，写作组所做的管理推荐对如何测量血压之推荐与现实血压测量情况之间的差异有何重要影响？
James博士：这是一个大问题。按照刚才你所说的方法测量血压时，当患者刚进入诊室刚坐下来而未能休息5分钟时，其血压很可能会非常高。我们认为恰当的血压测量非常重要。这是我们希望在我们的指南中能解答的第四个有关血压测量的非常重要的问题，但是目前我们还没有相关资源来解答这一问题。目前有很多不同的血压测量方法，包括家庭血压测量以及改进工作流程后的诊室血压测量（可以让患者在血压测量前静坐5分钟）。我们希望未来几年内，能够收集更多有关如何更好地测量血压的证据以及能有更好更简便的血压测量方法，因为现在似乎很多医生办公室都难以遵守恰当的血压测量程序。
JAMA网编辑：自JNC 7于2003年发表在JAMA上以来，已经有10年半的时间。为什么JNC 8的制订与发表花了这么长时间？
James博士：早在2008年指南写作组就已经成立了，指南的出台过程受到了很多复杂因素的影响。首先，这次的指南制订过程较新，是以循证为基础的。在指南的编写及制订过程中出现了很多问题。因没有足够的支持人员，文献检索的时间被延迟，因此指南的制订过程也被推迟。其次，写作组决定一次性发布所有的指南，因此高血压指南所需的资源可能胆固醇指南、肥胖及生活方式指南也需要。很多指南在写作组成员之间也存在重叠，这可能在一定程度上延迟了JNC 8的出台。
JAMA网编辑：今年6月份， NHLBI宣布将不再参与指南制订工作，并将其他指南制订工作转交给ACC和AHA。我相信那时您的大部分工作应该已经完成。您认为NHLBI撤出正式参与指南制订过程的原因是什么？为何血压指南采取了不同的路线得以继续进行？
James博士：我们的指南写作组自2008年成立以来一直积极致力于制订这一预先指定的指南。以循证为基础的指南制订中非常重要的一点就是坚持方法学。如果指南的制订过程被改变，则有发生偏倚的风险。我们的写作组被授权可独立发表该指南，从而确保了预先设定的指南制订过程的完整性。
JAMA网编辑：血脂指南引发了很大的争议。有观点认为如果指南能够先征求公众意见然后再发表的话，能避免很多争议。JNC 8指南写作组在发布高血压推荐前是否曾考虑过公开征求意见？
James博士：2008年NHLBI提出最初的指南制订计划时，设立了公开审查过程。但是，后来因我所不知道的原因公开审查过程被中断。我不知道这是为什么？我们的写作组在决定在无任何专业学会及政府支持的情况下独立发表该指南时，我们认为通过传统的同行评议过程单独公布我们的报告是最符合2008年预先设定过程的一种方法。
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