JAMA网编辑： 您好！欢迎您接受这次特殊的JAMA作者采访。我是Michael Berkowitz，是JAMA网站的网编。我们非常高兴能够发布期待已久的、由JNC 8专家组撰写的2014 成人高血压管理指南。我非常有幸能采访参与该指南撰写与发布的JNC8指南专家组联合主席、爱荷华大学卡佛医学院家庭医学部主任Paul James博士。James博士，让我们先从最基本的问题开始。2014 指南中有哪些新内容是人们应该知道的？
James博士：我想强调的是，既往JNC指南主要是以共识为基础的指南，虽然也参考了文献中的证据，但并没有基于医学研究所（IOM）要求的严格的方法学，主要是对高血压患者管理的全面总结。与之不同，我们的指南主要关注高血压领域最为重要的三个问题。第一，血压处于何种水平时临床医生应对患者进行药物治疗？第二，患者需达到怎样的降压目标值才能获得重要健康结局（心脏病发作、卒中、肾功能衰竭及死亡）获益？第三，哪些药物是实现血压达标的最佳药物？这些重要药物的应用证据如何？循证指南的制订需要解答上述具体问题。因此，我们需要回顾上述三个问题的相关证据并提出具体的推荐。与既往指南相比，新指南的降压目标值发生了变化。我们推荐年龄>60岁的患者，收缩压及舒张压的控制目标值应分别<150 mm Hg和<90 mm Hg。这与JNC 7推荐（<140/90 mm Hg）有所不同。第二个非常重要的差别是，新指南推荐与一般人群一样，合并糖尿病或慢性肾脏疾病的高血压患者降压目标值为<140/90 mm Hg；其他指南所推荐的该人群降压目标值显著低于一般人群，但我们并未发现其相关支持证据。我们的写作组并未对高血压的定义或重新定义提出任何推荐，这主要是因为这不是我们寻求证据要解决的关键问题。我们主要就降压目标值及高血压药物治疗作了具体推荐。我们认为，目前血压≥140/90 mm Hg的高血压定义可能非常准确，然而，将血压降至150/90 mm Hg以下并不能改善健康结局。
JAMA网编辑： 如果我是一个血压为148/88 mm Hg、 不合并其他疾病、61岁单纯收缩期高血压患者，指南是不是推荐我不用进行治疗？
James博士：我们推荐你可以不进行药物治疗，采用健康平衡饮食、低钠饮食、监测体重、每天坚持体育锻炼即可改善血压，使你获益。
JAMA网编辑： 您刚才提到了指南试图解答的三个关键临床问题。写作组对此作了9项推荐。您能否介绍一下这些推荐？
James博士：推荐1是对年龄≥60岁的一般人群，在收缩压≥ 150 mm Hg、舒张压≥ 90 mm Hg时开始行药物治疗，其血压控制目标值为收缩压<150 mm Hg、舒张压<90 mm Hg（强烈推荐，A级证据）。为避免与既往指南推荐将血压降至<140/90 mm Hg相混，写作组制订了配套的推荐，认为年龄>60岁的一般人群中，如果药物治疗能够将血压控制至<140 mm Hg，且具有良好的耐受性，无不良副作用，不影响患者生活质量，我们则认为无需进行药物调整。推荐2是在年龄<60岁的患者中，强烈推荐舒张压≥90 mm Hg时需开始药物降压治疗，治疗目标值为<90 mm Hg。但在18~29岁患者，并无对舒张压进行治疗的证据支持，故将年龄<30岁患者的舒张压治疗目标值设为<90 mm Hg的推荐主要是基于专家意见。推荐3是在年龄<60岁的患者中，推荐收缩压≥140 mm Hg时开始降压治疗，治疗目标值为<140 mm Hg。该推荐是基于专家意见而提出的。推荐4是年龄>18岁的慢性肾病（CKD）患者在收缩压>140 mm Hg或舒张压>90 mm Hg时开始降压治疗，治疗目标值为收缩压<140 mm Hg且舒张压<90 mm Hg。该推荐基于专家意见，与既往指南相比，放宽了血压控制目标值。之所以这样推荐，是因为目前尚无随机临床试验证据支持进一步降低血压能改善健康结局。推荐5是合并糖尿病的成人患者应在收缩压≥140 mm Hg或舒张压≥90 mm Hg 时开始药物降压治疗，治疗目标值为收缩压<140 mm Hg且舒张压<90 mm Hg。这与以往指南的推荐有所不同，之所以这样推荐是因为目前尚无证据支持进一步降低血压能改善患者的健康结局。推荐6是包括糖尿病患者在内的非黑人一般人群，可选用噻嗪类利尿剂、钙通道阻滞剂、血管紧张素转换酶抑制剂或血管紧张素受体拮抗剂四类降压药物中的任一种进行治疗（中等推荐，B级证据）。推荐7是一般黑人人群应选用噻嗪类利尿剂或钙通道阻滞剂行药物治疗（中等推荐，B级证据；糖尿病黑人患者中推荐级别相对较弱）。推荐8是年龄>18岁的合并CKD患者应选用血管紧张素转换酶抑制剂或血管紧张素受体拮抗剂作为一线治疗以改善患者的肾脏结局。该推荐适用于各种族合并及不合并糖尿病、所有合并慢性肾脏疾病CKD的高血压患者。推荐9旨在将各种以循证为基础的推荐转化为便于理解的路径图形式以帮助临床医生管理患者。高血压治疗的目的是达到并维持血压控制目标。血压控制目标是改善患者健康结局的最重要因素。如果治疗1个月后无法达到目标血压，指南推荐可增加初始治疗药物剂量或添加第二种药物。同时，医生应继续评估患者的血压水平并调整治疗方案直至达到目标血压。如果用两种药物还不能达到目标血压，则推荐加用指南所提供的列表中的第三种药物，并进行剂量滴定。我们不推荐在同一患者中联用血管紧张素转换酶抑制剂与血管紧张素受体拮抗剂。如果因存在禁忌证或需要应用三种以上的药物才能达标目标血压，采用推荐6中的药物仍无法达到目标血压，则可以考虑加用其他种类的降压药。采用上述治疗策略后仍无法达到目标血压的患者以及需要更多临床会诊的复杂患者，可转诊给高血压专科医生。
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