高血压合并冠心病1 例
姜荣建 四川省人民医院心内科
患者女性，54 岁。主诉：因“胸痛，全身乏力”入院。
现病史：患者于2013 年3 月1 日因心悸，胸痛，气短来本院就诊。
既往史： 高血压病史10 年， 最高血压190/100 mm Hg。心力衰竭（心衰）病史5 年。糖尿病病史10 年。曾服用苯磺酸左旋氨氯地平2.5 mg qd，替米沙坦40 mg qd，均用药1年。未曾服用硝酸酯类、抗血小板类、降脂类和降糖类药物。血压控制于160/97 mm Hg。血糖和血脂控制不佳。
体格检查：体温36℃，脉搏65 次/ 分，呼吸20 次/ 分，血压170/97 mm Hg。颈动脉异常搏动。双肺呼吸音粗糙。心尖搏动正常，心律不齐，可闻及心尖收缩期吹风样杂音，强度1/6 级，瓣膜病理性杂音。
辅助检查：血脂检查示：总胆固醇（TC）7.05 mmol/L，甘油三酯（TG）2.2 mmol/L，高密度脂蛋白胆固醇（HDL-C）2.5 mmol/L，低密度脂蛋白胆固醇（LDL-C）5.3 mmol/L。血糖检查示：空腹血糖（FPG）6.8 mmol/L，糖化血红蛋白（HbA1c）7.2 mg/dl，餐后2 小时血糖13.5 mmol/L。心肌酶检查示：乳酸脱氢酶（LDH）300 U/L，LDH 同工酶30 U/L，肌酸激酶（CK）220 U/L，CK 同工酶34 U/L，肌红蛋白105 U/L，肌钙蛋白0.035 U/L，α-羟丁酸200 U/L。肝功正常。心电图检查提示窦性心律，心率50 次/ 分，ST 段下移，T 波高尖，有病理性Q 波。冠状动脉造影提示有狭窄，分级3 级。胸部正位片正常。
诊断：高血压2 级，冠心病，2 型糖尿病，高脂血症。
诊疗计划：行降压，调脂，控制血糖治疗。
贝那普利10 mg qd，氨氯地平5 mg qd，氢氯噻嗪12.5 mg qd，各用药14 天。
转归：好转。
讨论：使用降压，降脂，降血糖药物综合治疗，患者病情好转且稳定，按此治疗方案继续服药。
高血压合并代谢综合征1 例
程小曲 广东省顺德中医院心内科
患者女性，53 岁。主诉：发现高血压7 年，心痛伴心悸1 个月余。
现病史：患者因头痛、头晕、心悸、心慌、睡眠差来本院就诊。血糖及血脂控制不佳。
既往史： 高血压7 年， 血压最高达170/100 mm Hg。曾服用硝苯地平30 mgqd，用药5 年；美托洛尔25 mg qd，用药3 年。血压控制在140～150 / 90～100 mm Hg。糖尿病5 年，空腹血糖6.8 mmol/L，长期服用降脂药物4 年、降血糖药物5 年，用药不详。未发现过敏史。
体格检查：体温36.5℃，脉搏80 次/ 分，呼吸20 次/ 分，血压142/100 mm Hg。体重72 kg，腰围86 cm，体重指数31.28 kg/m2。
辅助检查：血脂检查示：TC 5.9 mmol/L，TG 2.18 mmol/L，HDL-C 0.79 mmol/L，LDL-C 3.95mmol/L。血糖检查示：FPG 6.9 mmol/L，HbA1c 12.1 mmol/L，餐后2 小时血糖11.8 mmol/L。肝功正常。心电图示左心室肥厚，频发房性早搏，偶发室性早搏。胸部正位片正常。超声心电图示左心房4.1 cm，左心室5.7 cm，室间隔1.3cm，左心室射血分数53%。
诊断：代谢综合征；高血压3 级，极高危；心律失常：房性早搏，室性早搏；2 型糖尿病；腔隙性脑梗死；血脂代谢异常；焦虑状态。
诊疗计划：予以降压、调脂、控制血糖和其他治疗。贝那普利10 mg qd，氨氯地平5 mg qd，美托洛尔25 mg qd，氟伐他汀80mg qd，各使用30 天。二甲双胍500 mg tid用药30 天及胰岛素R 21 IU/d 用药15 天行降糖治疗。
转归：好转。
讨论：治疗建议如下：①加强患者教育，增加依从性；②控制不良生活方式，包括减肥、控制饮食、加强运动和改善睡眠；③调整用药，行降压、降脂、降糖治疗，必要时给予抗焦虑助眠药。对于降压药的选择，可联合用药，针对伴随危险因素（代谢综合征）及靶器官损害（左心室肥厚，微量蛋白尿、颈动脉粥样硬化等）优化药物合理搭配。可选用RAS抑制剂+ CCB，因患者血压较高，可加用β受体阻滞剂。
特约点评
冯颖青 广东省人民医院
2013 年ESH/ESC 高血压指南和2010年中国高血压指南强调高血压患者应行危险分层，根据总体心血管风险综合干预。同时，欧洲新指南在诊断评估部分特别强调无症状靶器官损害（包括心脏、血管、肾脏、眼和脑等）检测的重要性。
第1 例为高血压合并冠心病患者，既往有糖尿病和心衰病史，但危险因素、靶器官损害相关指标及冠心病相关检查缺乏详细描述，应予完善，如心脏B 超、颈动脉超声和冠状动脉造影、血肌酐和尿蛋白/ 肌酐结果等，此病例属于极高危组。
第2 例患者已明确的危险因素有糖尿病、血脂异常、肥胖，靶器官损害为左心室肥厚，伴腔隙性脑梗死病史，根据2010 年中国高血压指南，诊断为2 级高血压（极高危组），需进一步完善颈动脉彩超、尿蛋白/ 肌酐、肌酐水平以估测eGFR 等靶器官损害指标，同时建议给予相关检查以明确是否存在冠心病。本病例应诊断为：2 级高血压（极高危组）；频发房性早搏；2 型糖尿病；代谢综合征；脑梗死。
两个病例均予以改变生活方式的同时立即启动降压治疗的推荐。生活方式干预是高血压预防和治疗的基石。新版指南建议降压目标值趋于一致，无论高危还是低危患者，收缩压均<140 mm Hg；老老年患者目标值在可耐受情况下降至140～150 mm Hg；舒张压均<90 mm Hg，糖尿病患者<85 mm Hg。
利尿剂、β 受体阻滞剂、CCB、ACEI、ARB 均可作为初始和维持治疗用药，无先后次序之分。应根据患者合并的危险因素、靶器官损害和临床疾患选择合适药物。对第1 例患者，国内外心衰指南和冠心病指南推荐ACEI 为首选药物，患者入院血压波动在170/97 mm Hg 左右，可优先考虑ACEI 和利尿剂，作者选用CCB+ACEI+ 利尿剂在心衰稳定期治疗是合理的，建议加用β 受体阻滞剂，同时给予抗血小板治疗。第2 例患者，既往单药治疗疗效欠佳，建议联合用药，ACEI+CCB 是指南推荐的优化联合。
ACCOMPLISH 研究显示50% 合并肥胖、60% 伴发糖尿病的高危高血压患者，贝那普利联合氢氯噻嗪或CCB 治疗达标率分别高达78.5% 和81.7%。患者有心律失常，加用β 受体阻滞剂合理。同时作者注意到需针对脂代谢异常用药，但需注意氟伐他汀夜间用药疗效可能更佳。患者有服用抗血小板药物进行冠心病一级预防及脑梗死二级预防的指征。
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