序幕篇：ACC 权威指南--开启普拉格雷抗血小板治疗的绚丽篇章
2013版ACC最新STEMI权威指南如期发布，该指南就STEMI患者的抗血小板治疗进行了详细的权威推荐，明确强调普拉格雷在STEMI患者抗血小板治疗中的重要地位。指南明确推荐，行急诊经皮冠状动脉介入治疗（PCI）的STEMI患者可选用普拉格雷行抗血小板治疗，其负荷剂量为60 mg，维持剂量为10 mg/d，维持治疗持续时间需≥1年；行补救PCI的患者，应用纤维蛋白溶栓剂前未曾负荷氯吡格雷者可选用普拉格雷，其负荷剂量为60 mg（需在应用纤维蛋白特异性溶栓剂24小时后、非纤维蛋白特异性溶栓剂48小时后应用），维持剂量为10 mg/d。指南特别强调，既往有卒中/短暂性脑缺血发作（TIA）病史者不推荐应用普拉格雷。
优势篇：独特临床优势--奠定普拉格雷抗血小板治疗的优势地位
独特的药代动力学及药效学优势
抗血小板治疗是急性冠状动脉综合征（ACS）患者治疗的基石。鉴于氯吡格雷面临治疗后高血小板反应性（HPR）发生率较高的重大挑战，以普拉格雷为代表的新型抗血小板药物成为抗血小板治疗的新希望。与氯吡格雷相比，普拉格雷具有更高的活性代谢转化率及更高的生物利用度，起效更快、抗栓效果更好。
急性患者的合理之选
既往研究提示，早期使用普拉格雷能为患者带来更多临床获益。Martin Orban等的最新研究为急性患者早期应用普拉格雷的必要性再添新的证据支持。研究入选2009年1月～2012年5月因急性心肌梗死（AMI）发生心源性休克行急诊PCI治疗的176例患者，采用MEA法评估血小板反应性（MEA≥468，认为存在HPR）。结果显示，共145例（82%）患者存在HPR（氯吡格雷组：n=137；普拉格雷组：n=8）。氯吡格雷组有39例患者因连续3次负荷剂量应用后仍存在HPR而转换为普拉格雷治疗。进一步分析发现，与氯吡格雷相比，普拉格雷能更显著地抑制血小板聚集（251 AU x min vs. 597 AU x min，P<0.001）（图1）。这提示，急性患者有必要尽早应用起效更快、作用更强的普拉格雷行抗血小板治疗。
与PPI合用的疗效优于氯吡格雷
众所周知，应用质子泵抑制剂（PPI）的ACS患者存在较高的缺血事件发生风险。目前，有关P2Y12受体拮抗剂与PPI合用对患者临床结局影响的研究结果尚存争议，大规模TRILOGY ACS研究的最新结果为普拉格雷与PPI合用提供了新的理论依据。Jose C. Nicolau等通过对TRILOGY ACS研究中未行血运重建的7243例不稳定性心绞痛（UA）/NSTEMI患者进行分析，探讨PPI应用对P2Y12受体拮抗剂（普拉格雷及氯吡格雷）疗效的影响。结果显示，与未应用者相比，应用PPI的患者年龄更大、更多伴有NSTEMI病史或血管造影史、更少有心力衰竭病史。进一步分析发现，对应用普拉格雷者而言，基线应用及不应用PPI的主要疗效终点（心血管死亡、心肌梗死及卒中）的发生风险无显著差异（校正后HR 1.11，95%CI：0.86～1.43）；但对应用氯吡格雷者而言，与未用PPI者相比，应用PPI者主要疗效终点的发生风险则显著增加（校正后HR 1.50，95%CI：1.19～1.89；交互P值=0.09）（图2）。这提示，对应用PPI的ACS患者而言，与氯吡格雷相比，普拉格雷能显著降低患者缺血事件的发生风险，具有更显著的临床疗效。
与氯吡格雷序贯应用安全性良好
美国华盛顿医院的Joshua Loh及同事，纳入606例PCI术前接受60 mg负荷剂量普拉格雷治疗、术后接受10 mg普拉格雷维持治疗的ACS患者，根据入院前是否应用过负荷剂量氯吡格雷将其分为氯吡格雷与普拉格雷序贯应用组（CP-load，n=90）和普拉格雷组（P-load，n=516），以评估普拉格雷与氯吡格雷序贯应用的安全性。结果发现，与P-load组相比，CP-load组的主要出血事件（2.6% vs. 2.8%）、轻度出血事件（12.2% vs. 7.0%）、输血率（2.6% vs. 2.1%）及血管并发症（1.3% vs. 2.0%）的发生率均无显著差异。这提示，对行PCI术前应用负荷剂量氯吡格雷的ACS患者而言，PCI时应用普拉格雷并不增加住院期间出血事件及心血管并发症的发生率。也就是说，我们无需担忧普拉格雷与氯吡格雷序贯应用的安全性。
优化篇：合理的患者选择+良好的辅助技术--增强普拉格雷抗血小板疗效的有效武器
网织红细胞水平预测STEMI患者普拉格雷治疗反应性
尽管普拉格雷治疗后HPR的发生率较低，但患者对该药的反应性仍存在变异。寻找能够预测患者对普拉格雷治疗反应性的预测指标，有望进行合理的患者选择，真正实现个体化治疗。Leor Perl等入选32例接受急诊PCI及普拉格雷治疗的STEMI患者，分别采用VerifyNow P2Y12分析仪+多通道血小板分析仪及流式细胞仪于PCI术后3～4天及STEMI后30天检测血小板反应性和网织血小板（RP）水平，以评估RP水平对普拉格雷治疗反应性的预测价值。结果显示，RP水平与治疗后血小板反应性呈正相关。与最低三分位组相比，RP水平位于最高三分位组的血小板反应性更高（VerifyNow分析值102.4±62.3 PRU vs. 52.4±38.4 PRU，P=0.02；多通道血小板分析仪值21.0±20.5 U vs. 7.8±4.2 U，P=0.03）。这提示，对行急诊PCI的STEMI患者而言，循环中的RP水平能有效预测患者对普拉格雷治疗的反应性。
血小板功能检测是指导抗血小板治疗的有力武器
美国哈林顿心血管研究所的 Elad Asher，于581例接受阿司匹林及氯吡格雷治疗及血小板功能检测的PCI患者中，评估血小板功能检测对抗血小板治疗的指导意义。血小板功能检测指导抗血小板治疗的策略是：HPR者转换为普拉格雷/替卡格雷或150 mg/d氯吡格雷治疗；后者若1～3周时测定血小板功能后仍存在HPR，如无禁忌证则转换为普拉格雷/替卡格雷治疗。结果显示，治疗应答者及HPR者中死亡、心肌梗死、靶血管血运重建及支架内血栓形成等主要不良心脏事件（MACE）的发生率均较低且无显著差异（3.1% vs. 1.7%，P=0.27）。进一步的亚组分析发现，两组中ACS患者、UA/NSTEMI及STEMI患者的MACE发生率均相当（3.4% vs. 2.7%，P=0.76；3.5% vs. 3.7%和2.8% vs. 3.3%；P=NS）。随访第30天时，HPR组患者仅有1例因未坚持服药而发生支架内血栓形成。这提示，以血小板功能检测结果指导抗血小板治疗的策略有助于降低治疗应答及HPR者MACE的发生率。
以HPR为基础的靶向DAPT更具成本效益
对ACS患者而言，双联抗血小板治疗（DAPT）能更好地预防心血管事件的再次发生。如何提高DAPT的成本效益，成为临床研究的热点话题。美国康涅狄格大学Craig I. Coleman教授，评估了通用DAPT（所有患者均行DAPT）及靶向DAPT（仅VerigyNow P2Y12分析值>230的HPR患者接受DAPT）的成本效益。结果显示，与通用DAPT相比，以是否存在HPR为基础的靶向DAPT更具成本效益［增量成本效益比（ICERS）：49 143美金/生活质量调整年（QALY） vs. 96 261美金/QALY］。这提示，根据HPR情况选择DAPT治疗方案是ACS患者更具成本效益的治疗选择。
展望篇：国内外权威专家共同展望应用前景
普拉格雷在抗血小板治疗中的重要性
Stefan James 瑞典Uppsala临床研究中心
本届ACC大会上，Stefan James教授作了题为“氯吡格雷时代普拉格雷的重要性”的专题讲座，从氯吡格雷治疗面临的挑战谈起，从循证医学的角度，详细解析了普拉格雷的临床优势。众所周知，患者对氯吡格雷治疗的反应性存在个体变异性且HPR的发生率较高，这为以普拉格雷为代表的新型抗血小板药物提供了广阔的应用空间。与氯吡格雷相比，普拉格雷由前体药物至活性代谢物的转化率及生物利用度更高，因而起效更快并能降低个体间的疗效差异；能更显著地抑制血小板聚集，抗血小板作用更强。TRITON-TIMI 38研究及TRILOGY ACS研究则从循证医学的角度充分证实，与氯吡格雷相比，普拉格雷对心血管死亡/心肌梗死/卒中等主要终点事件具有更显著的改善效应，且具有良好的成本效益（ICERS为40 000美金/QALY）。行急诊PCI的STEMI患者、伴有糖尿病或肾衰竭的ACS患者均可首选普拉格雷治疗。但需注意的是，普拉格雷应用时需评估患者的出血风险，综合考虑风险获益及临床净获益。
从风险获益展望普拉格雷应用前景
Roxana Mehran 美国西奈山医院
OASIS研究业已证实，与氯吡格雷相比，普拉格雷在更低负荷剂量下便可起效，具有疗效更强的优势。TRILOGY ACS研究则提示，普拉格雷是急诊PCI的STEMI患者及糖尿病患者抗血小板治疗的更佳选择。TRITON-TIMI 38试验结果表明，普拉格雷对行补救PCI治疗的患者也具有很好的疗效。由此可见，与氯吡格雷相比，普拉格雷具有优越的临床疗效，是抗血小板治疗的新选择。但需注意的是，抗血小板治疗需兼顾疗效与安全性。临床实践中，医生需对患者进行风险评估与分层，从而评估应用普拉格雷的风险获益比。
普拉格雷中国应用前景展望
从临床获益看应用前景
杜志民 中山大学附属第一医院
临床获益是药物选择的金指标，杜教授从临床获益的角度展望了普拉格雷的应用前景。循证医学业已证实，新型抗血小板药物普拉格雷的抗血小板作用优于氯吡格雷。与氯吡格雷相比，普拉格雷能为糖尿病患者带来更显著的临床获益，是广大糖尿病患者抗血小板治疗的合理之选。
个体化应用策略
周玉杰 首都医科大学附属北京安贞医院
普拉格雷的应用，务必要坚持个体化原则。2013年更新的ACC/AHA STEMI指南明确指出，普拉格雷更适用于年龄较小、合并糖尿病或心肌梗死面积较大且出血风险相对较小的患者。高危患者应用时，则需剂量减半（5 mg/d）行维持治疗。
坚持有中国特色地应用
胡大一 北京大学人民医院
中国医生应坚持有中国特色地应用普拉格雷这一新型抗血小板药物。2012年我国最新更新的PCI指南及NSTEMI-ACS指南，均对以普拉格雷为代表的新型抗血小板药物的应用作出明确推荐。起效较慢的特性及治疗抵抗问题极大地限制了氯吡格雷的应用范围，以普拉格雷为代表的新型抗血小板药物，起效更快且停药后药效消失更快，为行急诊手术的急性患者提供了更佳选择。需强调的是，为实现最大的风险获益比，我们需重视种族、年龄等对普拉格雷药效学及药代动力学的影响。中国患者应用普拉格雷时，应采用由中国循证医学研究支持的中国剂量。
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