吴学思 张晓霞 北京安贞医院
心肌炎可以说是心脏内科领域发展薄弱的环节，由于其临床表现多样，确诊依据的心内膜活检（EMB）难于普及，缺乏相关大型临床研究数据，心肌炎的诊断一直具有挑战性。猝死青年人尸检的心肌炎发生率变异很大，为2%～42%；活检证实系心肌炎者在原诊断为扩张型心肌病中有9%～16%（成人）或46%（儿童）。2013年7月，ESC心肌和心包疾病工作组发布了有关心肌炎病因、诊断、处理及治疗的共识，对于临床工作有很大的参考价值和指导意义。
本共识更新了心肌炎的临床诊断标准，强调EMB的必要性，指出尽管心肌炎的治疗主要为对症，但通过EMB以及组织学、免疫组化、分子生物学、血清自身抗体检测结果，给予必要的特异治疗，具有重要意义。
共识的主要内容介绍如下：
1. 重申心肌炎的定义。这是一种心肌的炎性疾病，应符合已确定的Dallas标准（包含组织学、免疫学、免疫组化学的系列诊断标准）；其病因包括感染性（细菌、螺旋体、真菌、原虫、寄生虫、立克次体、病毒）、免疫介导性（变应原、同种抗原、自身抗原）和中毒性（药物、重金属、生物毒性物质、物理损伤等）。感染性心肌病被定义为有心脏功能异常的心肌炎。
2. 更系统地描述心肌炎临床表现。心肌炎的临床表现呈多元化，轻如胸痛、心悸的轻微症状，重到危及生命的心源性休克、室性心动过速或猝死。此病虽偶见于各年龄段，但最多见于年轻者。临床表现可归纳为：①类似急性冠状动脉综合征：胸痛（在呼吸道或消化道感染后1～4周内发生），程度较重且反复发作，但无冠心病的影像学依据；ST段抬高或压低，T波倒置；超声心动图（UCG）或心脏磁共振（CMR）等影像检查提示心功能正常/异常或节段性功能异常；肌钙蛋白的升高可在一定时期内，也可持续数周或数月。②新发生的心力衰竭或心力衰竭恶化（2周到3个月内）而无其他心脏疾病证据，UCG或CMR显示左心室和/或右心室收缩功能异常，伴或不伴室壁增厚或心室扩张，可在呼吸道或消化道感染后1～4周内发生，伴有非特异性心电图改变如束支传导阻滞、房室传导阻滞（AVB）、室性心律失常。③无明确原因的慢性心力衰竭（病程>3个月）。④危及生命的临床状况而无明确心脏疾患，如恶性心律失常或猝死、心源性休克、左心室功能严重受损等。
3. 推荐以下一线检查项目：①标准12导联心电图：心肌炎患者常有心电图异常，但这些表现不特异，且敏感性低，唯弓背向下的ST段抬高具有诊断的特异性； AVB和QRS波群增宽是预后不良的预测因子。②UCG：有助于排除其他心脏疾病如瓣膜病，监测心脏的改变如腔室大小、室壁厚度、心脏功能等；也可出现节段性室壁运动异常及舒张功能异常。③CMR：可显示心肌特征，有助于心肌炎的诊断。CMR在肌钙蛋白升高患者中与EMB的相关性良好；但对慢性心肌炎，其与EMB的相关性减弱。对临床状况稳定的患者，在EMB前应先行CMR检测；对临床状况危重的患者，可先进行EMB。④生化标志物：血沉和C反应蛋白常升高；血肌钙蛋白阴性不能排除心肌炎。共识不建议常规行病毒相关的血清学检查，因其更倾向于反应外周而不是心脏相关的感染。如有可能可行心脏自身抗体检测，如EMB未检测到病毒基因，而血中查到自身抗体可能是免疫介导性心肌炎，免疫抑制或免疫调节治疗有益。但目前自身抗体的检测尚局限在实验室内，并未应用到临床。
4. 首次提出临床拟诊心肌炎的新标准：
（1） 临床表现：
急性胸痛；
新发生（数天至3个月）或恶化的气促、疲乏；伴或不伴左右心力衰竭症状；
亚急性/慢性（＞3个月）或恶化的气促、疲乏；伴或不伴左右心力衰竭症状；
心悸，无明确原因的心律失常、晕厥或短暂心性猝死（SCD）；
无明确原因的心源性休克。
（2） 辅助检查：
Ⅰ：心电图异常，包括AVB、束支阻滞、ST/T改变、窦性静止、室性心动过速、心房颤动、R波减低、异常Q波、低电压、频发早搏、室上性心动过速等；
Ⅱ：肌钙蛋白升高；
Ⅲ：UCG/造影提示左室和/或右室结构和功能异常；
Ⅳ：CMR证实心肌组织学的特征性改变。
拟诊新标准：有上述临床表现的1种或以上，并且伴有辅助检查Ⅰ～Ⅳ中的1项或以上异常者，符合项目越多越支持诊断。如患者无症状，则需具备上述辅助检查2项或以上异常。
[下一页] 1 [2]