周霞 金元哲 中国医科大学附属第四医院
病例
患者女性，49岁。因“发现心脏杂音7年，活动后气短1年，加重半个月”入院。患者于7年前因感冒发热在当地医院就诊，听诊时闻及心脏杂音，怀疑存在先天性心脏病，未明确诊断，未再就诊及治疗。近1年，患者自觉活动后明显乏力，偶有气短，活动耐力下降，伴头晕及一过性黑矇，无意识不清及抽搐，平素间断服用“丹参片”治疗，半个月前自觉上述症状较前加重，就诊于外院，行心脏彩超检查明确诊断“房间隔缺损”，为求进一步介入手术治疗来我院。患者既往无特殊病史及心血管疾病家族史。
体格检查
体温36.6℃，呼吸18次/分，脉搏68次/分，血压130/70 mm Hg。一般状况尚可。神清语明，口唇无发绀，颈静脉无怒张。双肺呼吸音清，未闻及干湿性啰音。心界不大，心率68次/分，律不齐，可闻及早搏，3～4次/分，心尖区及胸骨左缘第2肋间闻及3/6级收缩期杂音。腹平软，无压痛，肝脾肋下未触及，双下肢无浮肿。
辅助检查
入院心电图如图1所示。胸部X线片示双肺纹理增强，心影明显增大，肺动脉段明显突出，右下肺动脉干增粗，横径约2.2 cm（图2）。超声心动图提示先天性心脏病，房间隔缺损（继发孔型）， 右心大、左心房大，主动脉瓣退行性变，肺动脉瓣、三尖瓣轻度反流，轻度肺动脉高压（估测41 mm Hg），少量心包积液，左心室舒张功能减低，静息状态下左心室整体收缩功能正常（图3）。考虑诊断为先天性心脏病：房间隔缺损（继发孔型）；心功能不全，心功能Ⅱ级；心律失常，频发室性早搏。右心导管检查示肺动脉压26/3/13 mm Hg，右心室压力27/-5/8 mm Hg，右心房压力4/-4/0 mm Hg。
图1. 入院心电图
图2. 胸部X片
图3. 超声心动图（LA：40 mm，LV：42 mm，RV：29 mm，RA：59 mm ×65 mm，LVPW：8 mm，IVS：8 mm，PAD：25 mm）
ASD封堵治疗过程
根据经胸超声心动图提示房间隔缺损为继发孔型，直径约28 mm，与各瓣膜及上下腔静脉的距离合适。故选择14F输送鞘管，ADS封堵器34 mm进行封堵治疗。释放ASD封堵器时，封堵器成形角度不理想，多次从左心房侧脱至右心房侧，反复尝试调整释放封堵器，之后发生封堵器与钢缆脱离，封堵器部分位于输送鞘中（图4）。先后尝试将钢缆与封堵器螺丝口重新对合，和使用圈套器直接抓捕收回封堵器均失败（图5和6）。封堵器由输送鞘脱落至右心室流出道，后到达主肺动脉内。尝试将右心导管经输送鞘送入肺动脉内抓捕不成功，后换用左冠状动脉造影管进行抓捕，成功抓捕封堵器。考虑到该患者的房间隔缺损角度比较特殊，与释放的封堵器不平行，形成一定的角度，故采用左上肺静脉法释放封堵器，并成功释放（图7和8）。
图4. 封堵器与钢缆脱离，封堵器部分位于输送鞘中
图5. 钢缆与封堵器螺丝口对合
图6. 圈套器抓捕
图7. 左上肺静脉法重新释放原ASD封堵器
图8. 成功释放原ASD封堵器
讨论
经验教训 该病例发生封堵器脱落的原因：释放封堵器时角度均不理想，尝试调整过程中反复释放、回收，推送封堵器，尤其逆时针旋转动作过多，造成螺丝脱扣导致封堵器未到位即脱落。因此，规范操作，安装封堵器时螺母拧满，避免体内反复释放操作是预防技术操作原因导致封堵器脱落的重要措施。
封堵器脱落的处理 一旦发生封堵器脱落，根据脱落的部位、封堵器的类型、大小以及患者情况选择异物钳或圈套器抓取或手术处理。一般对封堵器较小或栓堵部位尚未引起生命体征明显异常者，可先尝试用异物钳或圈套器抓取。若不成功，对瓣膜、腱索、乳头肌造成损伤或对栓堵于重要脏器者应行紧急外科手术，以免延误病情，引起严重不良后果，甚至造成患者死亡。
选择尝试介入抓取的理由 ①解剖结构允许：本例患者封堵器先脱落至右心室流出道，后到达主肺动脉内，由于主肺动脉内没有重要的组织结构，如腱索、乳头肌等易损结构，且距离瓣膜较远，操作空间相对较大。介入手术操作不易对局部结构造成损伤。②手术时机允许：患者生命体征平稳，无明显自觉症状，无血液动力学异常。
介入抓捕要点 发生封堵器脱落后，首先要充分抗凝，防止封堵器表面形成血栓。其次，选对器械是手术成功与否的关键。应用内径最大的ASD输送鞘（14F），便于回收封堵器。由于该患者脱落的封堵器位置垂直于主肺动脉长轴，螺母呈水平位置。右心导管末端平行于（指向）螺母，圈套器呈水平释放与螺母平行，抓捕困难。左冠状动脉造影导管末端垂直于螺母，圈套器释放后恰好与螺母垂直，便于抓捕。因此，根据封堵器脱落的部位，利用不同导管头端成形的角度不同，选择合适的器械抓捕是成功与否的关键。
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