羊镇宇 南京医科大学附属无锡市人民医院心脏中心
病例
患者男性，63岁。因“反复胸闷8个月，加重2天”入院。既往有“高血压病”病史10余年，10年前有“胃出血”病史。体格检查无明显阳性体征。辅助检查示：血常规、肝、肾功能、电解质正常；血脂示：甘油三酯3.41 mmol/L、胆固醇3.45 mmol/L、低密度脂蛋白胆固醇1.34 mmol/L、高密度脂蛋白胆固醇0.80 mmol/L、载脂蛋白（Apo）A 0.97 g/L、ApoB 0.68 g/L；血糖6.28 mmol/L。心电图、超声心动图未见异常。
临床诊断
冠心病；劳力型心绞痛（恶化型）；高血压病2级（极高危）；心功能Ⅱ级。
治疗经过
予以阿司匹林0.1 g qd，氯吡格雷75 mg qd，瑞舒伐他汀10 mg qn，单硝酸异山梨酯片20 mg bid，培哚普利4 mg qd，美托洛尔缓释片47.5 mg qd，曲美他嗪20 mg tid。
入院后第4天行经皮冠状动脉介入（PCI）治疗，术中见左前降支（LAD）近中段以后慢性完全闭塞（CTO）（图1），左主干（LM）和左回旋支（LCX）未见狭窄，右冠状动脉（RCA）远端可见右向左的侧枝循环，采用双侧造影，前向导丝开通CTO病变，植入2.75 mm×33 mm雷帕霉素药物涂层支架（DES），16 atm释放。
术后患者诉胸闷，心电图无明显动态变化；心肌损伤标志物轻度升高，予硝酸甘油、低分子肝素、替罗非班后症状缓解。7天后复查冠状动脉（冠脉）造影见LAD开口以后支架内血栓（图2），经球囊扩张、血栓抽吸导管反复抽吸、冠脉内应用替罗非班后于LAD近端植入3.5 mm×24 mm DES，16 atm释放。术后替罗非班维持72小时，氯吡格雷150 mg qd强化抗血小板治疗，患者症状消失。术后第3天停用替罗非班4小时后再发剧烈胸痛，心肌损伤标志物明显升高，心电图提示前侧壁ST段抬高，考虑支架内亚急性血栓形成，患者拒绝再次介入治疗，予rt-PA 100 mg药物溶栓成功。
该患者发生急性、亚急性支架内血栓形成，氯吡格雷剂量加倍无效，考虑可能为氯吡格雷抵抗（CPGR），停用氯吡格雷，改用替格瑞洛90 mg bid抗血小板治疗，患者未再发胸痛，随访至今已5个月，病情稳定。
图1. 术前LAD中段CTO
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