李东野 潘德锋 徐州医学院附属医院
左室射血分数保留的心力衰竭（HFpEF）是由左室舒张期主动松弛能力受损和心肌顺应性降低导致舒张期充盈受限、心搏量减少、左室舒张期末压增高而发生的心力衰竭（简称心衰）。目前，作为一种与左室射血分数减低性心衰（HFrEF）不同的类型，HFpEF的治疗受到心血管医生关注，其治疗是依据临床研究证据还是坚持个体化尚存较大争议。本文就HFpEF的治疗取向进行辨证分析。
正方：HFpEF治疗的临床研究证据
目前，关于心衰的临床研究证据大多集中于HFrEF的治疗，HFpEF治疗的相关证据较少。通过美国国立卫生研究院网站检索，截至2012年共有26项临床试验探讨HFpEF的治疗，主要集中在以下几个方面：
1. ACEI/ARB
相关证据主要来自CHARM-Preserved、PEP-CHF和I-PRESERVE三项随机对照试验及瑞典心衰注册研究一项队列研究。
CHARM-Preserved试验 入选3023例HFpEF患者，结果显示，与对照组相比，坎地沙坦组的主要终点事件（心源性死亡或因心衰住院）无统计学意义（P=0.118），但因心衰住院例数明显降低（P=0.014）。
PEP-CHF研究 入选850例HFpEF患者，结果显示，与安慰剂组相比，培垛普利组的主要终点事件无统计学意义（P=0.055），因心衰住院率显著降低（P=0.033），6分钟步行试验距离明显增加（P=0.011）。
I-PRESERVE研究 入选4128例HFpEF患者，结果显示，与安慰剂组相比，厄贝沙坦组的主要终点（死亡及因心衰入院）及次要终点（死亡、CV死亡、心衰死亡/住院、CV死亡/心肌梗死/卒中、6分钟步行试验和BNP）均无明显差异，但在低NT-proBNP亚组，厄贝沙坦可较安慰剂显著降低心衰联合终点（P=0.001）。
瑞典心力衰竭注册研究 共纳入16 216例HFpEF患者，经1﹕1匹配后最终入选6658例患者。结果显示，在HFpEF配对人群中，接受与未接受RAS系统抑制剂（RASI）治疗患者的1年生存率分别为77%和72%（P=0.008）。整体HFpEF人群中，上述患者的1年生存率分别为86%和69%（P=0.001）。研究表明，接受RASI治疗与患者全因死亡率降低具有相关性。
2. β受体阻滞剂
相关证据主要来自SENIORS、J-DHF等研究。
SENIORS研究 共纳入2128 例年龄>70 岁的心衰患者， HFpEF患者的亚组分析显示，奈必洛尔组的全因死亡率及因心血管疾病住院治疗率与安慰剂组相比无统计学差异。
J-DHF研究（日本舒张性心衰研究） 入选245例HFpEF患者，结果显示，卡维地洛组与对照组的主要终点（心血管死亡）及复合终点（心血管死亡和因心衰住院）均无显著差异。但卡维地洛标准剂量组的复合终点较对照组明显减少（P=0.0356）。
3. 醛固酮拮抗剂
相关证据主要来自Aldo-DHF、TOPCAT等研究。
Aldo-DHF研究（醛固酮受体拮抗剂在舒张性心衰的应用） 入选422例HFpEF患者，主要复合终点是1年时的峰氧摄取量（Peak VO2）和舒张功能（E/e’）。治疗6个月及12个月时，与对照组相比，螺内酯组的E/e’显著改善（P<0.001），但峰氧摄取量无显著改善。6个月时，两组的左室质量指数下降幅度相近（P=0.16），6～12个月期间，螺内酯组该指数继续下降，与对照组相比有显著差异（P=0.009）。6个月时，两组的NT-pro-BNP浓度均下降，螺内酯组降幅更显著（P=0.09）。12个月时，两组的NT-pro-BNP浓度均上升，安慰剂组上升更明显（P=0.03）。两组的死亡率和入院率无显著差异。
TOPCAT研究 是一项有关螺内酯与安慰剂的随机对照研究，主要终点为死亡及因心衰入院。预计入选4500例HFpEF患者，目前已入组3200例患者，预计明年年底将公布研究结果，届时将为HFpEF的治疗提供更多循证支持。
4. 磷酸二酯酶-5抑制剂
RELAX研究（磷酸二酯酶-5抑制剂改善舒张性心衰患者的临床状态与运动能力试验），入选216例HFpEF患者，结果发现，与安慰剂组相比，西地那非组在最大氧耗量、6分钟步行距离、超声心动图的心脏结构、组织多普勒的血液动力学指标、心脏MRI的心肌结构以及神经内分泌的激活方面无改善，患者的症状、临床状态或生活质量也无改善。
5. 新型药物
主要包括新型双重神经激素阻断药物（血管紧张素受体/脑啡肽酶抑制剂ARNI）LCZ696和重组人松弛素-2 （Serelaxin）两类药物。
PARAMOUNT研究是有关LCZ696与缬沙坦的II期随机对照试验，共入选301例HFpEF患者，主要终点为第12周时NT-proBNP较基线的变化。结果显示，与缬沙坦相比，LCZ696显著降低NT-pro-BNP浓度，治疗12周后降幅23%（P=0.005），治疗36周降幅15%（P=0.20）。此外，与缬沙坦组相比，LCZ696组治疗36周时的NYHA分级、左房宽度、左房容积以及左房容积指数等指标均明显改善。LCZ696降低NT-pro-BNP、抑制左房重塑的作用令人鼓舞。
于2013年8月开始的PARAGON-HF研究旨在观察LCZ696与缬沙坦对HFpEF患者发病率及死亡率的影响，将为HFpEF的治疗提供更多临床研究证据。
双盲随机安慰剂对照试验RELAX-AHF研究入选射血分数正常的急性心衰患者，研究主要终点是第6小时、第12小时、第24小时和第5天时对呼吸困难的疗效，次要终点为60天内心血管死亡、因心衰或肾衰竭住院以及出院后存活天数。结果显示，与安慰剂相比，第5天时重组人松弛素-2（Serelaxin）能同等程度缓解HFpEF和HFrEF患者的呼吸困难，第一个24小时内对HFpEF患者疗效更好；两组患者的次要终点无差异。这提示，Serelaxin对HFpEF患者具有积极疗效。在HFpEF和HFrEF患者中，该药均能有效缓解呼吸困难，减少再住院率，提高生存率。
生活方式
Ex-DHF-P研究入选64例患者，主要终点为峰氧摄取量（Peak VO2），次要终点为心脏结构、左室舒张功能及生活质量。结果显示，与对照组相比，运动组的峰氧摄取量显著增加，E/e’和左房容积指数显著降低，生活质量（SF-36简易健康量表评分及MLWHFQ明尼苏达心衰调查表评分）显著改善（P值均<0.001）。
反方：HFpEF应个体化治疗
HFpEF个体化治疗的概念性基础
HFpEF与HFrEF在概念上的关键不同在于左室射血分数（LVEF）不同，超声心动图测定LVEF对两者的鉴别诊断尤为重要。此外，还应重点考虑患者是否伴有符合HFpEF的流行病学特点，如老年、高血压病史、女性、伴有糖尿病、心房颤动、肥胖、代谢综合征等。HFpEF的早期识别，有利于疾病早期防治。有多种合并症的HFpEF老年患者表现往往极为严重，比HFrEF更有可能死于合并症。
[下一页] 1 [2]