阻滞RAS——最重要的风险控制途径之一 阻滞RAS的心血管保护作用包括抑制心室重构、纤维化、炎性反应、血栓形成、血管收缩及血管顺应性降低等AngⅡ升高所介导的效应。对HOPE、LIFE和ASCOT等大型RCT进行深入分析后表明，基于RAS阻滞的治疗方案均显着降低了心血管事件发生风险。阻滞RAS尚可通过血液动力学效应（如抑制AngⅡ介导的血管收缩效应）和非血液动力学效应（如直接作用于胰岛素信号通路）改善胰岛素敏感性。LIFE、HOPE等若干项RCT结果表明，阻滞RAS使新发糖尿病风险降低14%～34%。新版指南仍然将RAS抑制剂作为高血压合并糖尿病的首选药物。此外，新版指南还指出，与老降压药物相比，血管紧张素转换酶抑制剂（ACEI）、血管紧张素受体拮抗剂（ARB）、钙离子拮抗剂（CCB）以及具有血管扩张活性的β受体阻滞剂等新型降压药物对勃起功能有中性甚或有益的影响。
应用ARB——降压药物的优选策略之一 尽管新版指南已不再强调治疗药物的使用次序，但指南仍然建议，应基于产生循证证据的临床试验的特定条件、对靶器官损害和危险因素控制的更大效益、不良反应及中止治疗风险优选治疗药物。包括ARB在内的RAS抑制剂、β受体阻滞剂、利尿剂、CCB均适用于降压治疗的起始和维持治疗。
新版指南强调，无论使用何种药物，单药治疗只能对有限的高血压患者有效，多数高血压患者仍然需要联合2种药物才能控制血压。与单药治疗相比，联合治疗的优势在于对多数患者迅速起效、对血压较高者达标可能性更大、对屡次更换药物的患者依从性更高；更为重要的是，联合使用药理学机制不同的降压药物，不仅可以使血压得到更大幅度地降低，而且可以减少不良反应、增加心血管保护效益。
新版指南将ARB与CCB和/或噻嗪类利尿剂（HCTZ）列入优选联合方案。对53个临床中心超过170 000例患者的观察性研究结果表明，ARB+HCTZ血压达标率达35%，显着高于ACEI+HCTZ（30%）和ACEI+CCB（28%）联合治疗。VALORY研究表明，单药治疗不达标的高血压患者改用缬沙坦+HCTZ后，血压得以进一步下降。针对近年来提出的ARB可能致癌的观点，指南特别指出，对应用ARB类主要药物的所有主要RCT进行的大型荟萃分析表明，尚无ARB增加癌症发病率的证据，亦无生物学机制的支持。还应指出的是，尽管ARB与ACEI类药物的临床获益可能相似，但对无法耐受ACEI类药物导致咳嗽的患者，ARB类药物无疑是保证治疗依从性和有效性的更好选择。
缬沙坦（代文®）——有效保护心肾靶器官
缬沙坦是唯一被列入2012年版《国家基本药物目录》的ARB类药物，其循证医学证据更为丰富。
心脏保护 缬沙坦是唯一具有美国食品药品监督管理局（FDA）批准的高血压、心力衰竭、心肌梗死后3个适应证的ARB类药物。Val-HeFT研究表明，在5010例Ⅱ～Ⅳ级心力衰竭患者中，与安慰剂组相比，缬沙坦治疗4个月后开始呈现心脏保护作用，即左心室舒张末期内径（LVIDd）显着降低而左心室射血分数（LVEF）显着提高，至第18个月，试验组与对照组LVIDd分别降低0.12±0.4 cm/m2 vs. 0.05±0.4 cm/m2，LVEF分别提高4.5%±8.9% vs. 3.2%±8.6%，具有显着统计学意义（P<0.00001）；在平均随访至23个月时，缬沙坦组的死亡率和发病率的复合终点事件发生率显着降低13.2%（RR 0.87，95%CI：0.77～0.97；P=0.009）。VALIANT研究进一步表明，缬沙坦降低心肌梗死后高危患者死亡率的疗效与卡托普利相当，归因分析显示缬沙坦较安慰剂使心肌梗死后高危患者死亡率降低25%。
肾脏保护 2977例高血压合并糖尿病的患者经缬沙坦、缬沙坦＋HCTZ治疗3个月后，平均SBP和DBP降低达16 mm Hg和7.7 mm Hg，60%的患者血压降至<140/90 mm Hg。在强效降压的同时，缬沙坦还显示了显着的肾脏保护作用。新版指南尤其强调ARB类药物在伴有微量白蛋白尿或蛋白尿的高血压患者中的应用。NAVIGATOR研究显示，缬沙坦可以预防糖耐量异常患者发生微量白蛋白尿；与安慰剂组相比，缬沙坦使新发糖尿病风险降低14%（HR 0.86，95%CI：0.80～0.92；P<0.001）。VALUE研究显示，在高危高血压患者中，与氨氯地平组相比，缬沙坦新发糖尿病风险降低达23%（HR 0.77，95%CI：0.69～0.86；P<0.0001）。此外，MARVAL和DROP研究也证实缬沙坦具有降低白蛋白尿的作用。正是由于RAS抑制剂的肾脏保护作用，2010年中国高血压防治指南、2013年美国糖尿病学会（ADA）糖尿病指南、2008年美国高血压协会（ASH）糖尿病患者降压治疗意见书和新版欧洲指南一致推荐，高血压合并糖尿病患者单药治疗应优先使用ACEI或ARB，联合治疗时应以ACEI或ARB为基础。
结 语
ESH/ESC高血压管理指南代表了欧洲高血压防治的最高水平，反映了欧洲同道严谨的治学态度，为中国高血压防治指南的修订带来了有益的启示。我们希望通过本次巡讲活动，不但使广大医生深入了解高血压防治领域的进展，更希望在指南的引领下带动中国高血压防治工作的有效开展，使更广大的人群通过生活方式改善和药物治疗而获益。
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