高敏心肌肌钙蛋白的定义和分类
复旦大学医学院附属中山医院检验科主任潘柏申教授指出，心肌损伤标志物的临床应用从最初的天冬氨酸氨基转移酶（AST）直到当今的心肌肌钙蛋白（cTn），生物标志物检测敏感度和特异性越来越高。近年来，高敏感方法检测cTn的技术克服传统方法的弱点，大大提高检测敏感度和特异性。一般认为，达到检测不精密度CV≤10%的最小检测值接近第99百分位值、且至少能在50%的表面健康人群中检测出cTn的试剂方可称为hs-cTn试剂。
目前，国内外临床实践中应用的hs-cTn诊断试剂有许多种，潘教授介绍了美国学者Apple的分类方案：根据检测方法在参考上限第99百分位值的CV分为指南可接受（CV≤10%），临床可接受（10%<CV≤20%）和不可接受（CV>20%）。该方案又根据不同检测方法在表面健康人群中检测出cTn的比例，分为四个水平：检出率<50%为水平1；检出率50%~75%为水平2；检出率75%~95%为水平3；检出率>95%为水平4。图1所示为各种试剂的检测性能和分类。
高敏心肌肌钙蛋白的临床应用
hs-cTn不仅是最新版心肌梗死统一定义的首选生物标志物，其临床应用还扩展至危险分层、预后判断、其他心脏疾病甚至其他病变。2012年，美国心脏病学学会基金会（ACCF）发布肌钙蛋白升高临床解释专家共识，对cTn的临床应用作了详细的介绍。在此次专家研讨会上，三位专家也总结了hs-cTn的临床应用。
急性冠状动脉综合征（ACS）的早期诊断
复旦大学医学院附属中山医院葛均波院士指出，hs-cTn的临床应用大大改善了ACS的早期诊断。由于hs-cTn检测试剂的灵敏度大大高于传统方法，因此显着缩短诊断急性心肌梗死所需时间。应用传统cTn试剂通常需要等待6小时才能观察到cTn有意义的升高，而采用hs-cTn试剂，只需2~3小时就可检测到有助于临床诊断的cTn升高，可早期建立或排除诊断。hs-cTn的动态变化更有助于排除诊断，可有效分配医疗资源。图2为《高敏心肌肌钙蛋白在急性冠状动脉综合征（ACS）中的应用中国专家共识》推荐的ACS早期诊断流程。
中南大学湘雅二医院赵水平教授也强调hs-cTn对早期诊断ACS的重要性，并特别指出hs-cTn检测值的动态变化对建立和排除诊断的重要意义。无论是相对值还是绝对值的变化，都可提示心肌梗死的存在。有研究甚至显示1小时内重复检测，hs-cTn值的变化即可诊断心肌梗死。
潘教授在中山医院诊断为急性心肌梗死的患者中，发现90%的患者入院即刻hs-cTn已升高，若采用传统方法可能仅检测出70%患者。hs-cTn检测方法的阴性预测值和阳性预测值均很高，非常有利于排除或建立诊断。
ACS危险分层和预后判断
三位教授一致认为，hs-cTn对ACS早期危险分层和预后评估意义重大。多项临床研究提示，hs-cTn与传统检测方法比较，改进了急性心肌梗死危险分层，能更好识别1年后心肌梗死再发和死亡的ACS患者，hs-cTn检测值升高是ACS患者长期预后的独立预测因素。
根据hs-cTn进行危险分层和预后判断，有助于决定治疗方案。2011年ESC非ST段抬高ACS指南中，cTn水平升高是高危分层的主要标准，而符合高危标准的患者应尽早（72小时内）进行有创干预。
因此，在临床实践中，采用hs-cTn，有助于尽早对患者进行危险分层和预后评估，结合患者其他临床状况，作出最佳治疗选择。
鉴别诊断
葛院士指出，cTn在心肌损伤时释放进入血液循环，hs-cTn可检测出极其微小的心肌损伤，因此，其他心脏疾病也可检测出hs-cTn升高。临床医生面对这种情况，需注意与ACS的鉴别诊断。稳定性心绞痛可检测出hs-cTn升高，但无动态变化。急性和慢性重度充血性心力衰竭、高血压危象、快速/缓慢性心律失常、心肌炎等炎性疾病、主动脉夹层等其他心脏病变也可出现hs-cTn升高。另外，肺动脉栓塞、急性或慢性肾衰竭、呼吸衰竭、脓毒症等其他疾病同样可检测出hs-cTn升高。
其他心脏病变
潘教授和赵教授探讨了hs-cTn在其他心脏疾病中的应用。心力衰竭患者hs-cTn水平升高预示预后不良。在ADHERE（急性失代偿性心力衰竭注册研究）数据库中，75%患者可检测出肌钙蛋白升高，cTn升高者院内死亡率高于cTn阴性患者。尽管hs-cTn水平升高可预测死亡、心力衰竭住院、心脏移植等预后，但对心力衰竭的病因诊断却无很大帮助。而对于合并冠心病的心力衰竭患者，hs-cTn升高提示需进一步评估是否存在ACS可能；对新发心力衰竭患者，hs-cTn升高提示需检查患者冠状动脉情况。
稳定性冠心病患者，轻度升高的hs-cTnT（平均10.9 ng/L）可预测长期的心血管事件。hs-cTnT值越高，心肌梗死、心力衰竭、心血管死亡等心血管事件发生率越高。因此，hs-cTn检测有助于针对特定患者采用更积极的治疗手段以预防心血管事件发生。
表观健康人群中可检测出hs-cTn，有研究提示，这可能与受试者未来心血管事件发生率相关，也可能提示存在隐匿性心脏疾病。是否可将hs-cTn用于心血管疾病筛查，值得研究者深入探讨，不排除进行前瞻性大规模临床研究。
总之，hs-cTn检测方法是对传统cTn检测方法的改进，敏感度和特异性的提高极大加速ACS的早期诊断、危险分层和预后判断，其在心力衰竭、稳定性冠心病、慢性肾病等其他临床疾病中的应用也正引起越来越多的关注。
专家点评
大会主席、中国医科大学附属第一医院尚红教授：今天的交流非常有效。hs-cTn对于心脏疾病特别是急性心肌梗死的早期判定已经明确有非常重要的意义。从实验室角度怎样提供可靠、可用、统一的标准来作参考，给医生和患者提供更方便可信的检测报告，是检验科的任务。
大会主席、北京大学第一医院霍勇教授：非常感谢检验学会能够支持我们心血管学会。高敏感方法测定肌钙蛋白，从测定方法本身到方法的切入点，到临床应用、危险分层和预后判断已经有很确切的阐述。hs-cTn在临床上有很好的应用前景，希望两个学会能有更多的探讨，形成一些共识。
复旦大学医学院附属中山医院检验科主任潘柏申教授：大家现在已达成共识，心脏标志物心肌肌钙蛋白无论是I或T，对心肌组织是高度特异，同时也是高度敏感的。回顾肌钙蛋白的应用历史，90年代初开始应用时，需心肌坏死到相当程度方能检测出来，如今高敏感方法在心肌发生缺血时即可检测到，甚至在所谓的表面健康人群中都能检测出来。心肌细胞不断重构、凋亡，人一生中可能50%的心肌细胞都会凋亡，凋亡的心肌细胞也会释放出肌钙蛋白，这就是为什么可在表面健康人群检测出心肌肌钙蛋白。判断试剂是否为高敏感，必须达到至少能在50%的表面健康人群中检测出来的要求，达不到者不能称为hs-cTn。
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