刘彤 李广平 天津医科大学第二附属医院
病例特点
患者老年女性，入院前10 余年于劳累后发作胸闷、憋气及心前区疼痛，每次发作持续数分钟，休息后可自行缓解，每年发作数次，间断服药，未予重视，入院前10 天患者排便时突发头晕，伴黑朦而倒地，数分钟后自行缓解，无意识丧失及二便失禁，无四肢抽搐，入院前3 天患者无明显诱因再发头晕黑朦，随后意识丧失，约半分钟后意识恢复，后仍发作头晕，伴胸闷憋气，急诊收入院。既往慢性支气管炎数十年，高血压半年，吸烟数十年，否认饮酒史。
体格检查：体温36.5 ℃， 血压130/70 mm Hg，神清，双肺叩诊过清音，双肺呼吸音粗，未闻及明显干湿性啰音，心律齐，心率50 次/ 分，各瓣膜听诊区未及病理性杂音，双下肢不肿。
辅助检查：血常规： 白细胞6.6×109/L， 中性粒细胞百分比67.5%，血红蛋白126 g/L；心肌酶：肌酸激酶217 U/L，肌酸激酶同工酶12.6 U/L，肌钙蛋白0.05 ng/ml；肾功能： 尿素氮3.4 mmo l / L ， 肌酐97 μmol/L；电解质：钾3.9 mmol/L，钠144.5 mmol/L，钙2.2 mmol/L，镁0.92 mmol/L， 磷0.95 mmol/L， 葡萄糖6.7 mmol/L；脑钠肽18 pg/ml；肾素血管紧张素及醛固酮水平均在正常范围；甲状腺功能：FT3 3.71 pmol/L、FT4 7.91 pmol/L，TSH 116.84 μIU/ml，24 小时尿钾在正常范围。
入院心电图提示低位右心房心律，心动过缓，普遍导联T 波低平，QTc间期620 ms（图1）。心脏超声示左心房直径25.7 mm，左心室间隔厚度7.59 mm，左心室舒张末及收缩末内径分别为40.3 mm 和20.3 mm，左心室射血分数59%，二尖瓣前后叶钙化，左心室舒张功能下降。动态心电图示多源性室性早搏（室早）13 次/24 h，1次连发。短阵房性心动过速6次/24 h，房性早搏444 次/24 h，QT 间期延长。头颅MRI 提示多发性缺血灶。双肾及肾上腺B 超未见异常。
诊疗过程
患者入院诊断考虑为：①晕厥原因待查：心源性晕厥？②冠心病；③慢性支气管炎、肺气肿；④获得性长QT间期综合征；⑤甲状腺功能低下；⑥高血压病。入院后予阿司匹林抗血小板，补充钾镁盐等治疗，内分泌科会诊建议查TPO-Ab、TR-Ab 及血沉，查甲状腺ECT 并加用左旋甲状腺素12.5 μg qd，逐渐调整剂量。化验示：TPO-Ab 0.5U/ml，TR-Ab <0.3 IU/L，血沉24 mm/h；甲状腺ECT：甲状腺轻度肿大，摄取功能不均匀增高。患者入院后未再发晕厥，拒绝行冠状动脉造影及心脏电生理检查，考虑患者QT 间期延长可能与甲状腺功能低下有关，晕厥可能与长QT 间期诱发尖端扭转型室性心动过速（TdP）有关，但不排除缓慢性心律失常导致的晕厥或血管迷走性晕厥。将左旋甲状腺素调整至25 μg qd，加用氯化钾缓释片0.5 g bid 口服带药出院，出院前心电图示窦性心律，心率60 次/ 分，普遍导联T 波低平，QTc 间期620 ms。
患者出院后规律服用阿司匹林，左旋甲状腺素及氯化钾缓释片治疗，出院后因上呼吸道感染间断出现咳嗽、咳黄痰，于外院诊断“肺感染”予三代头孢抗菌素治疗，于入院前2 小时，情绪激动后再发晕厥，意识丧失，持续数秒后意识恢复，再次急诊入院。第二次入院心电图提示窦性心律，心率90 次/ 分，普遍导联T波低平，QTc 间期700 ms（图2）。患者入院后立即复查动态心电图及血清钾，血钾3.2 mmol/L，立即予静脉注射硫酸镁2 g，钾镁盐持续静滴，口服氯化钾缓释片剂量增至1 g tid，血钾逐渐升至4.5～5.0 mmol/L，入院后即刻动态心电图（图3）提示多源室早1170 次/24 h，成对室早147 对/24 h，TdP 38 阵/24 h，患者自诉检查时曾心悸不适，但未晕厥。现已明确患者晕厥是由于QT 间期延长致TdP 引起。但QT 间期延长似乎不能完全由甲状腺功能低下解释，低钾血症可能是QT 间期延长的另一原因。
患者上次出院后坚持服用氯化钾缓释片0.5 g bid，入院前后也未应用利尿剂，上次住院期间血清醛固酮水平及24 小时尿钾均在正常范围，双肾及肾上腺B 超未见异常，可初步排除原发性醛固酮增多症导致的低血钾，但血钾降低原因何在？患者第二次入院（左旋甲状腺素应用2 周左右）时心率显著加快（90 次/ 分），但QTc 间期变化不明显，出院后并未增加左旋甲状腺素剂量，心率加快是因左旋甲状腺素逐渐起效还是另有原因？
反复追问病史，发现患者有喘息性支气管炎病史，每天用异丙肾上腺素喷雾剂（34 mg/ 瓶），平均每天1 瓶，患者第二次入院前出现肺部感染，喘息加重，自行增加异丙肾上腺素剂量（2～3瓶/ 天），引起心率加快及血钾下降继而导致QT 间期延长。在抗感染、平喘化痰治疗基础上逐渐停用异丙肾上腺素，加用舒利迭1 喷 bid，万托林1 喷 prn，顺尔宁10 mg qn，随后完全停用异丙肾上腺素喷雾剂，出院前血钾5.1 mmol/L，心率62 次/ 分，QTc 间期降至580 ms（图4）。
将患者出院前血钾保持在4.5 mmol/L以上，左旋甲状腺素剂量增至37.5 μg qd，氯化钾缓释片1g bid，舒利迭1 喷 bid，万托林1 喷 prn（<8 喷/24 h），顺尔宁10 mg qn 带药出院。患者门诊随访1.5年余，甲状腺功能控制在正常范围，将氯化钾缓释片减量停用，多次复查血钾在4.4～5.0 mmol/L，复查心电图心率55～65 次/ 分，QTc 间期460～500 ms，未再发晕厥。
讨论
老年患者心源性晕厥发病率较高，预后较差，及时诊断和治疗是预防其引起心脏性猝死的关键。本例患者反复晕厥的原因是在获得性QT 间期延长基础上的TdP，病例特点：老年女性，既往慢性支气管炎病史，晕厥主要诱因是情绪激动，伴随头晕、心悸、有先兆，首次入院前曾因下肢水肿服用泮利尿剂和钾制剂，首次入院血钾正常，QTc 间期延长，住院后发现甲状腺功能低下，补充甲状腺素治疗后，因肺部感染自行增加吸入异丙肾上腺素剂量，使心率加快，同时导致低钾血症，QTc 间期进一步延长。推测本例患者获得性QT 间期延长主要与甲状腺功能低下和长期大量吸入异丙肾上腺素导致低钾血症有关。文献报道，甲状腺功能低下患者QTc 间期及QT 间期离散度均明显延长，且有因出现TdP 导致晕厥首诊随后发现甲状腺功能低下的相关病例报告。早期研究提示，异丙肾上腺素可诱发低血钾及低血镁，呈剂量依赖性。低血钾时应用异丙肾上腺素也可诱发室性心律失常。
我国获得性长QT 间期综合征防治建议指出，药物引起QT 间期延长和TdP患者治疗的首要措施是立即停用明确或可能诱发TdP 的药物，并连续监测QTc 间期。要详细询问用药史，评估其他促发TdP 的危险因素，静脉注射硫酸镁是终止TdP 的一线药物，获得性长QT 间期综合征致TdP 往往合并低血钾，药物和低血钾协同可使TdP 发生率增加，积极补钾也是治疗措施之一，建议将血钾保持至4.5～5.0 mmol/L。
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