刘彤 李广平 天津医科大学第二附属医院
病例特点
患者老年女性，入院前10 余年于劳累后发作胸闷、憋气及心前区疼痛，每次发作持续数分钟，休息后可自行缓解，每年发作数次，间断服药，未予重视，入院前10 天患者排便时突发头晕，伴黑朦而倒地，数分钟后自行缓解，无意识丧失及二便失禁，无四肢抽搐，入院前3 天患者无明显诱因再发头晕黑朦，随后意识丧失，约半分钟后意识恢复，后仍发作头晕，伴胸闷憋气，急诊收入院。既往慢性支气管炎数十年，高血压半年，吸烟数十年，否认饮酒史。
体格检查：体温36.5 ℃， 血压130/70 mm Hg，神清，双肺叩诊过清音，双肺呼吸音粗，未闻及明显干湿性啰音，心律齐，心率50 次/ 分，各瓣膜听诊区未及病理性杂音，双下肢不肿。
辅助检查：血常规： 白细胞6.6×109/L， 中性粒细胞百分比67.5%，血红蛋白126 g/L；心肌酶：肌酸激酶217 U/L，肌酸激酶同工酶12.6 U/L，肌钙蛋白0.05 ng/ml；肾功能： 尿素氮3.4 mmo l / L ， 肌酐97 μmol/L；电解质：钾3.9 mmol/L，钠144.5 mmol/L，钙2.2 mmol/L，镁0.92 mmol/L， 磷0.95 mmol/L， 葡萄糖6.7 mmol/L；脑钠肽18 pg/ml；肾素血管紧张素及醛固酮水平均在正常范围；甲状腺功能：FT3 3.71 pmol/L、FT4 7.91 pmol/L，TSH 116.84 μIU/ml，24 小时尿钾在正常范围。
入院心电图提示低位右心房心律，心动过缓，普遍导联T 波低平，QTc间期620 ms（图1）。心脏超声示左心房直径25.7 mm，左心室间隔厚度7.59 mm，左心室舒张末及收缩末内径分别为40.3 mm 和20.3 mm，左心室射血分数59%，二尖瓣前后叶钙化，左心室舒张功能下降。动态心电图示多源性室性早搏（室早）13 次/24 h，1次连发。短阵房性心动过速6次/24 h，房性早搏444 次/24 h，QT 间期延长。头颅MRI 提示多发性缺血灶。双肾及肾上腺B 超未见异常。
诊疗过程
患者入院诊断考虑为：①晕厥原因待查：心源性晕厥？②冠心病；③慢性支气管炎、肺气肿；④获得性长QT间期综合征；⑤甲状腺功能低下；⑥高血压病。入院后予阿司匹林抗血小板，补充钾镁盐等治疗，内分泌科会诊建议查TPO-Ab、TR-Ab 及血沉，查甲状腺ECT 并加用左旋甲状腺素12.5 μg qd，逐渐调整剂量。化验示：TPO-Ab 0.5U/ml，TR-Ab <0.3 IU/L，血沉24 mm/h；甲状腺ECT：甲状腺轻度肿大，摄取功能不均匀增高。患者入院后未再发晕厥，拒绝行冠状动脉造影及心脏电生理检查，考虑患者QT 间期延长可能与甲状腺功能低下有关，晕厥可能与长QT 间期诱发尖端扭转型室性心动过速（TdP）有关，但不排除缓慢性心律失常导致的晕厥或血管迷走性晕厥。将左旋甲状腺素调整至25 μg qd，加用氯化钾缓释片0.5 g bid 口服带药出院，出院前心电图示窦性心律，心率60 次/ 分，普遍导联T 波低平，QTc 间期620 ms。
患者出院后规律服用阿司匹林，左旋甲状腺素及氯化钾缓释片治疗，出院后因上呼吸道感染间断出现咳嗽、咳黄痰，于外院诊断“肺感染”予三代头孢抗菌素治疗，于入院前2 小时，情绪激动后再发晕厥，意识丧失，持续数秒后意识恢复，再次急诊入院。第二次入院心电图提示窦性心律，心率90 次/ 分，普遍导联T波低平，QTc 间期700 ms（图2）。患者入院后立即复查动态心电图及血清钾，血钾3.2 mmol/L，立即予静脉注射硫酸镁2 g，钾镁盐持续静滴，口服氯化钾缓释片剂量增至1 g tid，血钾逐渐升至4.5～5.0 mmol/L，入院后即刻动态心电图（图3）提示多源室早1170 次/24 h，成对室早147 对/24 h，TdP 38 阵/24 h，患者自诉检查时曾心悸不适，但未晕厥。现已明确患者晕厥是由于QT 间期延长致TdP 引起。但QT 间期延长似乎不能完全由甲状腺功能低下解释，低钾血症可能是QT 间期延长的另一原因。
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