【本期导读】
>荆志成教授荣获2013ESC最佳壁报奖
>ESC2013稳定性冠心病管理指南解读
>低体重指数是重要的心血管危险因素
>射血分数保留的心力衰竭治疗争鸣
【Cover Story】
9月2日2013ESC年会上，中国医学科学院阜外医院血栓诊治中心主任荆志成教授凭借壁报“Comparison of hemodynamic parameters in treatment-naïve and pretreated patients with pulmonary hypertension (PAH) in the Phase III PATENT-1 study”摘取了最佳壁报奖（Top Score Poster Award）的桂冠，这也是本年度ESC大会中我国唯一获奖的项目。PATENT-1试验是肺动脉高压领域里程碑式的研究，旨在比较可溶性鸟苷酸环化酶（sGC）激动剂Riociguat对血流动力学参数的影响。结果发现，不论患者之前是否使用内皮素受体拮抗剂或前列环素类药物治疗，Riociguat均可改善血流动力学使患者获益。这一结果显然给肺动脉高压治疗带来了新的希望，使相关领域的医生和科学家备受鼓舞。
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【现场快报】
ESC2013 新版稳定性冠心病管理指南：血脂管理部分的重要进展
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9月2日，酝酿已久的欧洲稳定性冠心病（SCAD）管理指南在本届欧洲心脏病学会年会（ESC）发布。其中，SCAD患者的血脂管理进展是大会专家们非常关注的焦点话题。
◆新指南明确定义他汀是预防事件的药物。由于所有的CAD患者都属于发生心血管事件的极高危患者，推荐所有的稳定性冠心病患者应使用他汀治疗（I A类），无论基线LDL-C水平如何。
◆新指南再次肯定了他汀类在减少动脉粥样硬化性疾病的主要事件（如死亡、心肌梗死和卒中）的基石地位，大多数患者通过他汀的单药治疗即可达标，其他干预方法如贝特、烟酸、依折麦布等虽可降低LDL-C，但尚无临床终点获益的证据。
◆基于ARMYDA研究及其他充分有效性和安全性证据，新版指南明确指出，对于接受PCI的稳定性冠心病患者应选择高剂量阿托伐他汀治疗，因为研究证实对于PCI术前未使用他汀治疗或已长期使用他汀治疗的患者均可降低围术期心肌梗死的发生。
◆新版指南同时强调：慢性肾脏疾病（CKD）患者属于高危患者，应尤其关注危险因素的控制和血压、血脂的达标。对于CKD 3～5期的患者，应选择从肾脏排泄少的他汀。阿托伐他汀从肾脏排泄小于2%，并拥有充分的肾脏安全性证据而获得新指南的优先推荐。
【名家访谈录】
ESC2013稳定性冠心病管理指南解读
--指南编写主席德国Udo Sechtem教授专访，《国际循环》记者在2013年欧洲心脏病学会年会（ESC2013）上对Udo Sechtem教授进行了采访。
★2013版新指南的亮点
ESC2013稳定性冠心病管理指南的焦点是诊断和危险分层。其中，首次引入了根据验前概率（pre-test probability）选择检查方法的概念，同样评估验前概率的数据集也是最新的。新数据显示，稳定性心绞痛患者的狭窄患病率呈下降趋势。验前概率的评估基于最新的大型数据集，根据患者性别、年龄和症状决定验前概率大小。新指南的另一亮点是强调功能性疾病、微血管疾病和冠状血管痉挛的重要性。
★CCTA在稳定性冠心病诊断中的地位
指南首次探讨了新兴影像学技术如磁共振成像和冠状动脉CT血管造影（CCTA）的作用。CCTA是一种令人兴奋的新手段，但我们必须意识到这一检查的窗口很狭窄。如果验前概率很低，如年轻女性，因为放射线的缘故应避免行CCTA检查。如果验前概率非常高，意味着钙化非常严重，而这会导致CCTA图像出现类似严重狭窄的变化，进一步实施血管造影后可能会发现并不真的存在狭窄。这些都是CCTA的不足之处。适合CCTA检查的最佳患者类型是40～45岁的男性，症状不典型，至少在德国这类患者将进行血管造影。如果先进行高质量CCTA检查，结果正常，可使其免于侵入性检查。如果CCTA发现异常，患者当然将进一步行血管造影检查，这样患者会受到两次放射线照射。因此，这是一种两难状态，CCTA主要起排除诊断的作用，但检查之前患者并不知情。
★血运重建vs. 优化药物治疗
新版指南对稳定性冠心病治疗如何选择血运重建或优化药物治疗作了尽可能明确的阐述。医生应综合患者症状、缺血程度和冠状动脉解剖状况，作出正确决策。在临床实践中，应遵循指南。这一领域仍在不断前进之中，FREEDOM试验和SYNTAX试验5年结果将给予我们更清晰的路径，指导我们如何进行临床决策。明年我们将会发布一份有关血运重建的指南。
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【每日看点】
ESC与EASD联合发布糖尿病与心血管疾病新指南
2013 ESC与EASD联合制定并发布了有关糖尿病、糖尿病前期与心血管疾病（CVD）的新指南。
★指南的焦点在于CVD与糖尿病并存的管理，介绍了CVD与糖尿病并存的定义。新指南推荐采用HbA1c与空腹血糖联合诊断糖尿病，当两者无法确诊时可加用OGTT试验。新指南强调要对患者进行多因素危险分层，所有伴有至少一项心血管危险因素或靶器官损害的糖尿病患者都被纳入心血管风险极高危组，其他糖尿病患者为高危组。
★指南详细介绍生活方式干预对糖尿病患者的重要性。指南强调血糖控制应在充分考虑糖尿病病程、合并症及患者年龄的基础上，坚持个体化原则。糖尿病患者的血压控制目标为<140/85 mmHg，与2013年ESC/ESH高血压指南的推荐相一致，与既往指南推荐相比更为保守。
★指南对合并CVD的糖尿病患者管理进行深入探讨，其基本推荐与近期发布的ESC稳定性及不稳定性CAD指南相一致。伴有心力衰竭的糖尿病患者则依据ESC心力衰竭指南进行。指南推荐采用患者为中心的治疗模式包括认知行为策略在临床决策及血糖控制过程中充分尊重患者意愿，帮助其进行生活方式改变，实现血糖控制目标。
【研究速读】
●低BMI是糖尿病合并高血压患者的CVD危险因素
日本Takanori Nagahiro等人的研究表明，在伴有糖尿病的高血压患者中，低体重指数（BMI）是心血管疾病（CVD）危险因素，为糖耐量受损的高血压患者存在肥胖悖论现象提供了证据支持。研究入选1105例伴糖耐量受损的高血压患者，根据基线BMI将其分为BMI<23kg/m2、23～ 24.99kg/m2、25.00～ 27.49kg/m2和 ≥27.50kg/m2四组，中位随访3.2年。结果显示，与BMI<23kg/m2组相比，其他三组患者CVD风险均显著降低，HR分别为0.48、0.57和0.32。这提示在伴有糖尿病的高血压患者中，低BMI是CVD危险因素。
●不同收入水平国家危险因素负担、CVD发病率及死亡率
PURE研究最新结果显示，虽然与低收入国家相比，高收入国家人群合并更多心血管危险因素，但却更少发生严重或致死性CVD结局。加拿大麦克马斯特大学Salim Yusuf等人从17个国家入选155 245例受试者，中位随访3.9年，评估心血管危险因素对心血管疾病及死亡率的影响。结果显示，与低收入国家相比，高收入国家受试者的CVD危险因素更多、风险更高、因CVD住院率更高；就CVD住院原因而言，致死性及其他重要CVD事件更少，非重要CVD事件更多。这可能与高收入国家的医疗保健体系使患者能在CVD早期阶段进行积极干预有关。
●CHADS2风险评分会将超过三分之一卒中患者的风险认定为低中危
德国Michael Nabauer教授等人的研究显示，CHA2DS2-VASc评分为0可识别出不能从抗凝治疗中获益的极低危卒中风险患者。该研究从2004～2006年进行的德国房颤资质网络（AFNET）前瞻性注册研究中入选9575例心房颤动患者，平均随访5.1年，随访期间共计有405例患者发生卒中及其他血栓性事件，35.8%最初的CHADS2评分结果提示属于低危或中危。CHA2DS2-VASc评分在CHADS2评分基础上进一步将年龄65～74岁、血管疾病和女性作为卒中危险因素，能显著改善卒中低危患者的危险分层，被ESC指南推荐用于房颤的卒中危险分层。
【阿姆斯特丹之声】
ESC官方Twitter：
--HbA1c水平和心血管预后的关系仍需要进一步研究。
--经导管主动脉瓣植入术可能成为高危主动脉狭窄糖尿病患者优先选择的治疗方式。
--eGFR和白蛋白尿与死亡率独立相关。
--ESC新稳定性冠心病指南突出影像学检查在冠心病诊断中的地位。
【争鸣话题】
我们是否已知如何治疗射血分数保留的心力衰竭？
部分心脏科专家认为射血分数保留的心力衰竭（HFpEF）疾病本身并不存在，何谈治疗；部分专家认为目前为止尚未找到可改善预后的治疗方法。ESC心力衰竭指南承认，没有任何一种治疗方法可改善HFpEF患者的死亡率和致残率，当前治疗手段都不是针对HFpEF，而是针对伴随症状。然而，也有部分专家认为，我们已掌握治疗HFpEF的手段，ACCF/AHA最新心力衰竭指南对HFpEF治疗（包括药物选择、治疗目标和其他方式干预等）作了明确推荐。
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