高血压合并冠心病心力衰竭1例
杨颖 上海市同济医院心内科
主诉：患者女性，73岁。因"反复胸闷、气促2个月，加重2天"入院。现病史：患者2个月前活动后出现胸闷、气促等不适，夜能平卧，伴双下肢水肿，于外院予利尿、平喘治疗后症状改善。2天前无明显诱因再次出现胸闷、气促且不能平卧遂来我院，为进一步诊治收入院。既往史：高血压病史40余年，血压最高170/100 mm Hg，平时服"珍菊降压片，2片tid"，血压控制在140/90 mm Hg左右。糖尿病病史8年，口服"二甲双胍0.5 g bid"，未规律监测血糖。吸烟40余年，7支/d。否认高血压、糖尿病等家族史。
体格检查：血压140/80 mm Hg，心率102次/分，体重指数24.65 kg/m2。神清、气促、端坐位，颈静脉充盈。双肺呼吸音粗，两下肺可闻及湿性啰音。心律不齐，各瓣膜区未闻杂音。双下肢水肿。辅助检查：血常规：白细胞7.0×109/L，血小板238×109/L，血红蛋白117g/L。尿常规：无明显异常。血生化：尿素氮4.6 mmol/L，血肌酐50 μmol/L，尿酸447 μmol/L；谷丙转氨酶11 IU/L，血钾3.4 mmol/L；空腹血糖7.01 mmol/L，糖化血红蛋白7.3%；低密度脂蛋白胆固醇1.79 mmol/L，高密度脂蛋白胆固醇0.67 mmol/L，甘油三脂1.22 mmol/L；肌钙蛋白T 0.21 ng/dl，脑钠肽2620 pg/ml。心电图：窦性心动过速，偶发室性早搏，左心室高电压，下侧壁ST段压低，T波倒置。胸片：心影增大，主动脉硬化。超声心动图：左室壁节段性运动异常，左心室心尖部室壁瘤形成，左心室射血分数43%，左心房内径43 mm，左心室舒张功能减退。入院后检查：肌钙蛋白T 0.04 ng/dl；血糖12 mmol/L； 动态血压监测：平均血压125/70 mm Hg，最高148/87 mm Hg。血压负荷SBP 29.6%。Holter动态心电图：窦性心律76次/分，房性早搏45次，室性早搏4810次，呈多源性，室性早搏连发1次，频率为74次/分。冠状动脉造影：左主干未见狭窄，左前降支近段局限性狭窄90%；左回旋支远段60%狭窄；右冠状动脉弥漫性40%～60%狭窄，D1近段75%～90%狭窄，近段偏心性50%狭窄。于左前降支近段置入B.Braun 3.0 mm×19 mm药物支架1枚。
诊断：高血压病3级，极高危组；高血压性心脏病；心律失常（室性早搏）；NYHA心功能Ⅲ级；冠心病、缺血性心肌病；2型糖尿病。
诊疗计划：行降压、调脂、控制血糖、强心及利尿治疗。洛汀新 10 mg qd，呋塞米20 mg qd、螺内酯20 mg qd，美托洛尔47.5 mg qd，阿司匹林100 mg qd，阿托伐他汀20 mg qn，氯吡格雷75 mg qd，瑞格列奈0.5 mg tid。
转归：好转。
讨论：患者冠心病PCI术后，需强化抗血小板、抗凝、抗心肌缺血、稳定斑块治疗。患者具有多个危险因素，既往控制不佳，是血管病变迅速进展的重要影响因素。加强患者教育，嘱其严格控制危险因素，包括降压、调脂、降血糖、戒烟，选择强适应证药物，努力达标，做好二级预防。
维持性血液透析相关顽固性高血压合并冠心病1例
李静 天津市第一中心医院移植血液透析室
主诉：患者男性，48岁，因"透析过程中高血压"转入我中心透析。现病史：高血压肾病为原发病。首次血透时间为2012年6月。既往史：高血压病史11年，肾功能不全3年，肾衰竭1年，冠心病3个月。药物使用情况：硝苯地平控释片30 mg bid，特拉唑嗪4 mg bid，倍他乐克12.5 mg bid，单硝酸异山梨酯缓释片30 mg qd，阿司匹林100 mg qd，阿托伐他汀10 mg qd，透析时间断服用心痛定5～10 mg，促红素10 ku/wiH。
辅助检查：血常规：白细胞4.44×109/L，血红蛋白102 g/L，血小板141×109/L；生化（透析前）：血钾5.32 mmol/L，血钠140.3 mmol/L，血氯101.1 mmol/L，血钙2.03 mmol/L，血磷2.39 mmol/L；尿素氮24.98 mmol/L，血肌酐820.3 mmol/L；甘油三酯1.64 mmol/L，总胆固醇5.45 mmol/L，甲状旁腺激素155.4 pg/ml。胸片：心脏增大。心电图：心肌缺血。
诊断：慢性肾衰竭，尿毒症期；维持性血液透析治疗；高血压病3级，极高危；冠心病，NYHA心功能Ⅲ级。
诊疗计划：增加透析次数至每周3次，干体重降至54 kg，控制透析间期体重增加在3 kg以内，调整降压药物，硝苯地平控释片30 mg bid，贝那普利10 mg bid，倍他乐克47.5 mg qd。增加含钙磷结合剂的应用，控制血磷。
转归：治疗两周后，患者体重降至54 kg，血压降至（120～160）/（80~100）mm Hg，透析后半程收缩压上升不再超过透析前15%，患者透析过程中不适好转，心绞痛发作次数较前减少。
讨论：目前血压控制尚可，维持性血液透析治疗每周3次，可转入心内科行冠状动脉造影检查。
特约点评
合并严重心肾疾病的高血压患者需更高质量的血压管理
王继光
上海交通大学医学院附属瑞金医院
上海市高血压研究所
两例患者均患有高血压与冠心病，且NYHA心功能均为Ⅲ级。但一例因合并严重肾衰竭需血液透析，因而在肾内科就诊；另一例则因冠心病与左侧心力衰竭症状较明显，因而在心内科就诊。这充分体现了高血压多学科管理的鲜明特征。尽管治疗与管理高血压科室不同，但两例患者的病理生理学特征与诊治管理方法有许多相似之处。两例患者都有较突出的容量问题，不论心力衰竭还是肾衰竭，都会导致水钠潴留、容量扩张；另一共同特征是肾素血管紧张素系统（RAS）激活，为代偿衰竭的心脏与肾脏功能，血液与组织的RAS上调。这种激活并不能改善已衰竭的心、肾功能，相反，会进一步对这些脏器及整个循环系统产生损害。
针对这些疾病特征，在管理高血压时有两项治疗措施必不可少。首先，应限制钠盐摄入，以降低容量。尽管肾衰竭可通过透析平衡容量，心力衰竭可使用利尿剂增加水、钠排泄，但限制钠盐摄入仍是不可替代的有效治疗，既有助于控制血压，也有助于保护心肾功能。同样重要的是，使用RAS抑制药物，如血管紧张素转换酶抑制剂（ACEI）、血管紧张素受体拮抗剂（ARB），抑制激活的RAS。两例患者都同时合并冠心病，因此又以ACEI为优先选择，患者因不良反应不能耐受ACEI 时，可替代使用ARB。ACEI的有效治疗剂量变异范围较大，应尽可能使用足够大的有效剂量，如，贝钠普利需从10 mg/d，增加到20 mg/d，甚至40 mg/d。通过增加剂量，可充分发挥ACEI 包括降压在内的治疗作用，也可减少其他降压药物的使用。
在合并多种严重心、肾疾病的患者中，控制血压可有效保护已经患病的脏器，延缓或预防严重事件发生，因此，必须尽可能将血压控制到达标或患者可耐受的较低血压水平。尽管近来对这些患者的血压治疗目标仍有争议，但降至140/90 mm Hg以下仍十分必要。当然，动脉粥样硬化性冠心病患者，过低的血压有可能产生J型曲线现象。为避免出现血压过低可能带来的不良反应，①应密切观察血压变化，包括透析前后血压变化。患者出院后，应坚持进行家庭血压监测，以降低血压变异。②应尽可能使用长效降压药物，使用每天1次服用可有效降低24小时血压的药物。③应注意合并用药对血压的影响，如硝酸酯类药物可降低收缩压，而一些降血糖药物会导致或加重水钠潴留，导致血压升高或难以控制。如果是短效药物，则会增加血压变异。④应长期坚持健康生活方式，坚持低盐饮食。
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