点评：PCI用于治疗CAD需要规范
北京大学人民医院 胡大一
COURAGE研究结果发表不仅受到学术界热议，也受到社会的广泛关注。没有完美无缺的临床试验，因此站在不同角度对COURAGE研究的解读明显不同。《国际循环》编辑部组织许玉韵教授与马根山教授开展争鸣，由两位教授分别有所侧重地讨论了理想药物治疗与PCI对稳定性CAD治疗的意义与价值，但在临床上，二者是相辅相成的。
我想在二位教授基于各自表述达成共识的基础上作一些点评：
一、理想的药物治疗是稳定性CAD患者治疗的基础，稳定性CAD患者无需急诊介入，有充分时间先实现理想药物治疗。康复/二级预防是当前医疗服务的短板，他汀类药物、阿司匹林、β受体阻滞剂和阻断肾素-血管紧张素-醛固酮系统的ACEI或ARB等药物治疗的循证理想状况仍然难以实现。PURE研究显示，我国明确诊断CAD患者出院回家后坚持服用他汀类药物者不到3%，坚持服用抗血小板药物制剂者为18.6%，坚持服用ACEI/ARB和β受体阻滞剂者不到10%，且无帮助患者个体化调整剂量和控制危险因素达标的系统服务，β受体阻滞剂剂量过低是普遍问题，只治不管是现有医疗体制的严重问题。
二、充分药物治疗后仍有不缓解的明显心绞痛症状，或经解剖与功能评估存在较大面积心肌缺血的患者可以考虑PCI。“只要狭窄≥70%就需要支架”的话语不时出现在医生甚至专家口中，基层医生与公众都知道，冠状动脉狭窄程度＜70%无需PCI，但即使狭窄程度≥70%，也未必一定都要PCI，应充分考虑症状与心肌缺血范围。
三、需要血运重建≠PCI。左主干、前降支近端，多支病变、尤其合并糖尿病的患者应首选CABG。
四、对患者症状要认真问诊分析，注意焦虑、惶恐、抑郁等症状，开展“双心门诊”十分必要，有症状就扣“不稳定性心绞痛”的帽子并非个别现象。目前冠状动脉CT使用过于泛滥，其与随后的冠状动脉造影和PCI联动，使一些无症状、症状不严重或合并焦虑抑郁症状但狭窄不重的临界病变患者接受了PCI的过度治疗。
五、药物洗脱支架需长期“双抗”，其带来的出血风险也应术前评估。
美国心脏病学学会（ACC）公布的数据显示，ST段抬高心肌梗死（STEMI）的直接PCI接近99%应用合理，而在接受稳定性CAD的择期PCI患者中，不适宜者占12%，疗效不肯定者占38%，两者相加高达50%。COURAGE研究之后，最新发表的荟萃分析纳入的临床试验比以往更严格，结果更可靠，它再次强调，理想药物治疗基础上增加PCI仅轻度缓解疼痛，不减少死亡与心肌梗死发生率。
我国稳定性心绞痛患者药物治疗不理想、依从性差，而PCI做得过于激进，PCI在扩张狭窄病变的同时，也可使稳定斑块破裂，成为“不稳定”病变。因此，不要试图在患者身上做得过多，对稳定性CAD患者不恰当地使用PCI是患者的风险，也是医生和医院的“麻烦”。
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