甲方：稳定性CAD--介入治疗绝非鸡肋
东南大学附属中大医院 马根山 陈中璞
稳定性CAD的治疗意义在于减少转为急性冠状动脉综合征（ACS）的风险、避免猝死、减少缺血发作次数、减轻心绞痛症状和改善生活质量。PCI治疗在改善症状、提高生活质量等方面具有明显优势，但尚无充分证据表明PCI治疗能够降低稳定性CAD的临床终点事件的发生率，一些随机对照研究和荟萃分析甚至质疑PCI在稳定性CAD中的治疗价值。
COURAGE研究--PCI缓解症状、改善生活质量
2007年，发表在N Engl J Med上的血运重建和强化药物治疗的临床转归（COURAGE）研究比较了药物联合PCI和单纯药物治疗稳定性心绞痛的临床效果。该研究随机入选了2287例慢性稳定性心绞痛患者，平均随访4.6年，其中PCI组1149例，使用裸金属支架治疗；药物组1138例，接受优化药物治疗。结果发现，两组患者的主要复合终点发生率无显著性差异（19.0% vs. 18.5%，P=0.62），药物联合PCI组在活动受限评分、生活质量西雅图问卷和心绞痛频发程度等方面均明显优于单用药物组；PCI联合药物治疗组心绞痛缓解率在随访1年和3年时显著高于药物治疗组（66% vs. 58%，P<0.001；72% vs. 67%，P=0.02），但随访5年时上述获益消失（74% vs. 72%，P>0.05）。该研究提示，PCI可以缓解稳定性CAD症状、改善生活质量，但并不能减少死亡和心肌梗死等心血管事件。由于减少心血管事件发生并不是CAD治疗的唯一目的，因此，在2008年，COURAGE研究小组对同一个患者群再次进行分析，结果发现，无论是药物治疗还是介入治疗都能明显提高运动耐力、减少发作频率、改善生活质量；而在24个月内，介入治疗改善的程度高于单纯药物治疗。COURAGE研究本身也存在一些缺陷，如受试者选择性过高、且多为低危患者，接受PCI者多为不完全血运重建、没有使用药物洗脱支架；33%的受试者由药物治疗转为了介入治疗等，这些因素在很大程度上对试验结果造成了影响。
FAMEⅡ研究--PCI联合药物的远期效果显著优于单纯药物治疗
作为前瞻性多国多中心的随机对照试验，FAMEⅡ研究比较了血流储备分数（FFR）指导下的PCI加理想药物治疗（OMT）与单用OMT治疗的临床预后、安全性和费效比。欧洲和北美28个国家的1220例稳定性CAD患者参加了该研究，其中，具有至少1处FFR≤0.80的狭窄病变者888例，随机分入FFR指导下的PCI+OMT组447例，单纯OMT治疗组441例，评价指标为24个月的主要事件（全因死亡、心肌梗死和紧急再次血运重建）发生率。试验过程中，PCI+OMT治疗使紧急血运重建率得以显著降低，该试验于2012年1月被提前终止。2012年，ESC公布了研究结果，与单纯OMT相比，FFR指导下的PCI+OMT治疗组主要事件发生率显著低于单纯OMT组（4.3% vs. 12.7%，P<0.001），该差异是由PCI+OMT组的紧急血运重建率降低所致（1.6% vs. 11.1%，P<0.001）。但二者在死亡率及急性心肌梗死发生率方面无显著性差异。该研究表明，对稳定性CAD患者，当心肌缺血明显（FFR≤0.80）时，PCI联合药物治疗远期效果显著优于单纯药物治疗；而心肌缺血不显著（FFR>0.80）时，单纯药物治疗即可获得较好效果。
循证医学的其他证据同样表明PCI的重要性
2008年的一项荟萃分析纳入17个随机临床试验，共7513例患者，其中PCI组3675例，药物组3838例，平均随访51个月，探讨了PCI联合药物治疗和单纯药物治疗对稳定性CAD长期不良事件的影响。结果显示，PCI联合药物治疗组全因死亡相对单纯药物治疗组降低17%，心源性死亡降低了29%，而非致死性心肌梗死则降低了56%，提示PCI联合药物治疗可能改善稳定性CAD患者的远期生存率。当然，荟萃分析入选的医院较多，不同研究的标准化治疗不完全一致，得到的结论只能作为一种建议。
2012年发表在Circulation上的文章“纽约稳定性冠心病患者接受PCI和不接受PCI的疗效对比研究”中，回顾性研究了2003～2008年9586例纽约地区稳定性CAD患者，其中常规药物治疗组1100例，PCI联合常规药物组8486例。按患者的基本特征分析后筛选出1866例，每组933例，均经冠状动脉造影证实近端冠状动脉或主要分支至少狭窄70%，排除了严重的左主干病变、心绞痛分级Ⅵ级、恶性心律失常，平均随访时间为4年。结果显示，与常规药物治疗组相比，PCI联合常规药物治疗组的致死性心肌梗死（16.46% vs. 21.15%，P=0.003）、死亡（10.15% vs. 14.53%，P=0.002）、心肌梗死再入院（8.02% vs.11.33%，P=0.007）、再次血运重建（24.05% vs. 29.12，P=0.005）的发生率均较低，但小于65岁或单支病变者两组无显著性差别。该研究属于观察性研究，入选患者更加高危，采用常规药物治疗，PCI比例较高，且主要应用药物洗脱支架，因此与现实情况更加接近。
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