临床表现
● 58岁男性
●病史：既往过早冠状动脉球囊血管成形术（1993年）
● 危险因素：非吸烟者，糖尿病口服降糖药，高血压，血脂异常
● 劳力性心绞痛CCS 3级，持续1个月
初始评估
● 运动耐力测试：诱导缺血强阳性
● 超声心动图：左心室功能正常，轻度左心室肥厚
● 诊断：稳定性冠心病可能性大
● 实验室检查：无明显异常，肾功能正常
● 计划行冠状动脉造影
血管造影
图1. 左前降支（LAD）弥漫病变，多处严重狭窄；左回旋支（LCX）远端闭塞；左主干（LMCA）轻度斑块
图2. 右冠状动脉（RCA）近中段弥漫病变
哪项治疗选择最适合该患者
1. 因为LAD（血运重建最重要的血管情况非常差）而行药物治疗？
2. 冠状动脉旁路移植术（CABG），单根移植血管治疗LAD？
3. CABG，多根移植血管治疗LAD？
4. CABG，LAD动脉内膜切除术？
5. 经皮冠状动脉介入治疗（PCI），LAD置入多个DES（血管金属化），并对RCA进行PCI？
6. 对所有病变使用生物可吸收支架（BVS）进行PCI，至少需要6个？
7. 进行混合血运重建治疗，LAD置入BVS，RCA置入DES？
上述结果小结
● 58岁糖尿病患者，LAD严重弥漫病变
● LAD及RCA近中段严重弥漫病变
向外科团队咨询关于CABG的意见
● 由于LAD严重病变，外科医生认为CABG不能达到最优
● 动脉内膜切除术和多支血管移植术评估较少
● 因此患者被转回介入团队
PCI策略？
● 桡动脉入路并使用6F extra Back up导管，支持器械进入LAD
● 使用抗血小板药物和普通肝素进行预治疗
● 计划使用多个BVS，最少或无重叠，治疗LAD弥漫病变
● 使用单个长DES治疗RCA，以改善成本（目前BVS长度有限）
● 计划使用球囊预扩张LAD，帮助选择合适尺寸的BVS，包括直径和长度
LAD PCI
图3. 使用2.0球囊扩张远段，2.5球囊扩张近段
LAD放置BVS
图4. LAD放置BVS
PCI的最优化
● 为了避免BVS过度扩张，过度扩张应当小于0.5 mm
● 远段2.5 BVS最好使用2.75 NC球囊
● 近段最好使用3.25 NC球囊，20 ATM压力
最终LAD结果
图5. 置入4个BVS后的LAD
RCA置入一长DES
图6. RCA置入2.5×38 DES
讨论
Andreas Baumbach 英国Bristol大学
这个病例令人印象深刻，表明在传统选择方案都不理想的情况下，使用多个支架治疗也能取得很好结果。对于这例患者，无论是CABG还是全血管金属化都不是理想治疗。新技术可以改变一些病变和患者的治疗方式。
Ibrahim Al Rashdan 科威特大学
这例患者年轻、有糖尿病和三支血管病变，并且LAD弥漫累及，存在很大的治疗挑战。评论者中，33%支持CABG；大部分人，21位中的11位支持使用BVS行PCI；其余3位支持使用DES行PCI，使用点状支架术或FFR指导。
我认为这个病例很可能被排除出任何CABG和PCI的对照试验，因为许多外科医生不愿意尝试为这样不理想和弥漫病变的血管置入旁路。外科医生当然不愿意在随机试验中入选这种患者。
在这种情况下，心脏团队的作用不应当被过度强调：在这个病例中，心脏团队中的外科专家不愿意进行手术。我们还应当记住，心脏团队的决定不仅基于可以获得的资料，还基于专家意见以及在他们的中心所观察到的不同血运重建治疗方法的结果，而不仅是根据其他人报告的结果来推断。
在这个病例中，弥漫病变的左主干是最具挑战性的问题。单个移植血管的外科治疗策略并不足以解决问题，动脉内膜切除术和其他冠状动脉血运重建治疗相比也不够理想，甚至不如静脉桥血管，更不必说动脉桥血管。此外，由于存在多个分支血管，LAD动脉内膜切除术难度更大。
在BVS出现之前，这些患者唯一的治疗选择是药物治疗或血管金属支架化。毋庸多言，药物治疗对于这种年轻并有严重病变的患者来说非常不理想。而对于如此长病变，血管金属支架化会受到再狭窄率高、支架血栓形成风险高、可能需更长疗程的抗血小板治疗以及将来无法进行外科血运重建治疗等问题的困扰。
BVS在相对小规模的简单病变患者人群中进行了试验，证实效果不劣于DES，有望在支架吸收之后维持血管修复。由于目前已经有很好的DES，证实此项技术的优越性非常困难。然而，当目前的DES技术对这例特定患者不理想时，未来BVS很可能被证实优于血管金属DES化。
关于该病例中的技术问题：使用BVS最重要的是病变准备和严格遵守扩张不超过正常直径0.5 mm的规则。因此，血管直径至关重要。在这个病例中，我使用扩张前球囊直径和长度来参照血管尺寸，但是许多同行在评论中提到，使用量化冠状动脉造影（QCA）、血管内超声（IVUS）或光学相干断层成像（OCT）可能有用。另一个技术问题和重叠节段相关。BVS的支架梁厚度为150 μm，支架重叠节段可能导致管腔直径丢失0.6 mm。因此，我们目前使用接触技术来避免重叠。
关于一些评论认为应当常规使用OCT，我认为可选可不选，因为有经验的术者可以通过扩张时对球囊的仔细检查来判断合适的BVS扩张。
最终，我对LAD使用4个BVS，对RCA使用DES的原因：RCA还需要另外2个BVS，在RCA中使用长DES，主要为控制成本。
许多同行对LCX闭塞发表看法。通过晚期充盈评估，我认为它是根小血管。我使用以下原则评估：如果外科医生因为它体积小而不进行移植血管，那么我在PCI中也不会处理它。
总之，这例年轻患者有弥漫LAD全程狭窄，对血运重建治疗提出挑战。心脏团队中的外科医生不愿意实施手术。患者LAD使用多个BVS治疗，希望能够实现血管修复。如果目前不适合实施外科手术的患者将来需要手术，这为其提供了将来可能的手术选择。
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