临床表现
· 78岁男性
· 病史：慢性阻塞性肺病
· 危险因素：目前吸烟，高血压
· 劳力性心绞痛CCS 2级，持续2个月
· 用药：雷米普利5 mg/d
初始评估
· 负荷超声心动图：静息时前壁大面积室壁运动减弱
· 诊断为稳定性冠心病可能
· 实验室检查：肌酐87 μmol/L，肌钙蛋白< 0
· 决定行有创冠状动脉造影
冠状动脉造影结果见图1和图2：
图1. 左主干远端重度狭窄，前壁缺血证据
图2. 右冠状动脉发育不良
血管重建治疗选择
· 左主干分叉狭窄，冠状动脉旁路移植术（CABG）或是冠状动脉介入治疗（PCI）？
· 如果行PCI，药物洗脱支架（DES）还是金属裸支架（BMS）？
· Ad-hoc PCI（造影时发现病变即刻起始PCI）或者分步手术并予双联抗血小板预治疗？
推荐的血运重建治疗策略
· PCI：单独左主干，高龄患者
· 左主干/分叉PCI的新一代DES
· 在心脏团队讨论和预先双联抗血小板治疗（DAPT）后分步PCI
上述结果小结：
· 78岁男性，稳定性心绞痛，高危
· 严重左主干分叉狭窄
· 选择新一代DES PCI
问题1：冠状动脉造影前准备
· 不进行专门对比剂肾病（CIN）预防（肌酐清除率> 90 ml/min/1.73 m2）
· 桡动脉入路，注射普通肝素
· 口服抗血小板药物预治疗？
问题2：冠状动脉造影前DAPT
· 稳定性冠心病无指征
· 未对该患者实施
问题3：准备PCI
· PCI前>6 h，阿司匹林250 mg，氯吡格雷600 mg
· 桡动脉入路7F鞘管，普通肝素注射
· GPⅡbⅢa拮抗剂在择期PCI中仅作为应急措施
采用TAP技术处理左主干病变
· 左前降支置入3.5-18 DES
· 回旋支置入3.5-9 DES
最终结果见图3：
图3. PCI最终结果
需要提出的问题：
· 推荐哪种DAPT方案？
· 疗程多久？
讨论：该患者最佳DAPT时程？
Andreas Baumbach 英国Bristol大学
这个有趣的病例为我们显示血运重建治疗的类型如何影响DAPT的讨论。例如，如果进行CABG，那么不需要长期DAPT。如果最终选择了PCI，考虑到缺血风险高，我大概会选择联合使用阿司匹林和氯吡格雷12个月。
Thomas Cuisset 法国Aix-Marseille大学
这个病例说明，DES置入后DAPT疗程的选择充满挑战性。选择应当根据支架和患者的特点进行调整，记住我们是在治疗患者而非支架。近期，新药如普拉格雷和替卡格雷，能够与阿司匹林联用，作为氯吡格雷的替代。这些药物在急性冠状动脉综合征（ACS）患者中的试验取得了成功，但是还缺乏非ACS的PCI患者资料。
DES后DAPT疗程已经争论多年。ESC2006大会和很多预期之外的晚期和极晚期支架内血栓形成事件报道之后，DAPT的疗程得到延长，但是没有足够有力的证据来支持这个趋势。近期，几个缺乏足够统计效能的随机试验提示新一代DES置入后，较短的DAPT疗程可能可行。对于治疗中断数据的事后分析甚至提示短至1个月的治疗时程可能同样安全。然而，除了器械相关的考虑之外，对于药物和治疗时程的选择应当综合考虑患者的缺血和出血风险。
对于这例患者，选择的药物是阿司匹林和氯吡格雷，而新P2Y12抑制剂对于稳定性患者仍为标签外使用。此外，这位78岁男性使用新型药物可能处于出血高危。我们决定不采用血小板检测和（或）基因型检测，因为考虑到这些检测的额外价值尚不明确，尤其对于低危患者，如非ACS患者。
关于DAPT疗程，考虑对于这例患者最佳的疗效和安全平衡，最终决定推荐6个月。这例患者的一些特点以及使用的支架类型支持更长时间的DAPT：DES内皮化延迟，复杂双支架分叉病变技术。然而，该患者其他特点则支持更短的疗程：高龄患者DAPT有出血风险，以及PCI的适应证为稳定性冠心病。
的确，文献和会议上所提出的问题常常是“置入DES后最佳的DAPT疗程是多长？”，而日常实践中我们需要回答的问题则是“对于这个特定的患者，置入特定类型的DES后，DAPT的最佳疗程是多长？”。因此，没有适用于所有患者的确切答案，而且大概永远也不会有。例如，对于置入DES的ACS患者，实际的DAPT疗程将为1年，无论其支架品牌，多聚物涂层类型及其他因素。
总而言之，该病例并不是为置入DES后DAPT药物选择及疗程提供一个确切答案，而是强调制订决策的过程，针对个体患者调整治疗策略。
读者观点
——心脏团队讨论，DAPT预治疗是更好选择。
——PCI术前准备：服用氯吡格雷一周，期间多次检测确定氯吡格雷是否优效。如果无效，在左主干PCI前启用普拉格雷，术后每日5 mg，服用6个月。
——该患者SYNTAX评分和STS评分是多少？
——心脏团队讨论，更优选择应该是CABG。
——如果慢性阻塞性肺病不是问题的话，CABG是更好选择；如果患者肺部条件不适合手术，那么PCI是更好选择。分叉病变PCI使用新一代DES，分步PCI，但DAPT预治疗是我的建议。
——在急诊状态，Ad-hoc PCI、GPⅡbⅢa拮抗剂、新一代DES处理左主干病变可节省时间。但该病例为稳定性患者，更为保守的策略即分步PCI，心脏团队讨论更加可取。
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