丁小强 复旦大学附属中山医院
从CKD 高血压患者说起
高血压和慢性肾脏病（chronic kidney disease，CKD）之间有着密切的关系，它们互为病因、互相促进，控制血压是CKD 患者管理的基础。2012年Kidney Disease Improving Global Outcomes（KDIGO）组织发布的CKD 血压管理指南对CKD患者的血压管理提出了更高的要求。指南指出，24小时尿蛋白在30～300mg或24小时尿蛋白超过300mg的CKD患者，无论是否合并糖尿病，均推荐将血压维持在≤130/80mm Hg的水平；儿童CKD患者，降压目标为低于相应年龄、性别的50百分位血压值。可见，存在蛋白尿或糖尿病的CKD患者，应更积极、更迅速地控制血压，选择强效降压药物，把血压控制在更低水平。
在CKD的进展过程中，肾素-血管紧张素-醛固酮系统（renin angiotensin aldosterone system，RAAS）的过度激活发挥关键作用，RAAS系统阻断剂除降压作用之外，还具有独立于降压效果之外的肾脏保护作用。2012年KDIGO的CKD血压管理指南指出，RAAS系统阻断剂是CKD患者的一线降压药，对于存在蛋白尿或合并糖尿病的患者，血管紧张素Ⅱ受体阻断剂（angiotensin Ⅱ type 1 receptor blockers，ARB）类药物能降低患者肾脏和心血管终点事件的发生率。对于24小时尿蛋白在30～300mg或者24小时尿蛋白超过300mg的CKD患者，无论是否合并糖尿病，均推荐降压药物首选ARB或血管紧张素转换酶抑制剂（angiotensin converting enzyme inhibitor，ACEI）；对于患有CKD的儿童，同样推荐降压药物首选ARB或ACEI 类药物。而2型糖尿病患者约40%存在微量白蛋白尿，5～10年后，约半数发生临床蛋白尿。由此可见，ARB类药物在合并CKD或糖尿病的高血压患者降压治疗中占据核心地位。
傲坦——新一代ARB
奥美沙坦（傲坦®）是新一代的ARB类药物，具有更强、更快、更平稳的降压作用。循证医学研究证实，奥美沙坦是降压最强的ARB类药物。Oparil研究是一项随机、双盲、多中心的ARB类药物头对头的研究，其结果显示，第2周时奥美沙坦组坐位舒张压（diastolic blood pressure， DBP）降幅即显著大于氯沙坦、缬沙坦及厄贝沙坦组；随访至8 周时，奥美沙坦仍保持强劲的降压疗效，DBP 水平分别比氯沙坦、缬沙坦及厄贝沙坦组低3.3 mm Hg、3.6 mm Hg 和1.6 mm Hg。Fabia 等的荟萃分析也证实，与其他ARB 类药物相比，奥美沙坦能更好地控制患者的全天血压，更显著地降低24 小时平均收缩压（systolic blood pressure，SBP）（P=0.03）及24 小时平均舒张压（P=0.002）（图1）。
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