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【本期导读】
>2013 ESH/ESC 高血压管理指南发布
>欧洲新指南修改降压目标值
>欧洲新指南解读
>治疗导致蛋白尿改变与心肾预后
【Cover Story】
2013年6月15日，在米兰举行的ESH年会上，具有里程碑式意义的高血压临床管理指南即《2013 ESH/ESC动脉高血压管理指南》正式发布。该指南强调，高血压治疗面临的主要问题包括医生及患者对生活方式的重视程度不够、在启动及强化药物治疗的问题上常犹豫不决以及医疗保健系统的结构性缺陷。新指南对高血压治疗的几项推荐做了明显修改，包括降压目标、降压治疗启动时机、药物联合治疗方案等，对血压监测、心血管危险因素评估、生活方式干预、特殊人群治疗及肾脏去神经术等各方面具有新的论述。
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【现场快报】
《2013 ESH/ESC动脉高血压管理指南》的编写历时18个月，来自ESH及ESC的编写组成员先后召开了数次会议以最终确定指南的相关内容，内部评审员及40位欧洲评审员对新指南进行了2次评审。ESC及ESH的指南编写工作组主席在指南的编写工作中进行了通力协作。新指南首次根据推荐的等级及证据水平对证据进行了分级，最终版本的新指南将同步发表在《高血压杂志》、《欧洲心脏杂志》及《血压》上。
欧洲新指南撰写工作组对上一版指南（2007版指南）发布后的相关数据进行了回顾分析，对其中的18项具体诊断及治疗推荐做了明显的修订。
一项重要的变化是推荐降压目标的改变。新指南推荐所有患者降压治疗的目标收缩压为140 mmHg。这与2007版指南不同，07版指南推荐中低危患者的血压控制目标为140/90 mmHg，高危患者的血压控制目标为130/80 mmHg。新指南编写工作组修改降压目标值的原因在于，目前尚无充足的证据证实07版指南所推荐的两种靶标值。
欧洲新指南的其他变化包括：
强调家庭血压监测以及动态血压监测的重要性；
更加强调对心血管及其他疾病的总危险因素进行评估。大多数高血压患者伴有器官损害、糖尿病、其他心血管危险因素等额外危险因素，因此在开始治疗前及随访期间需要对这些危险因素进行综合考虑。
特别关注糖尿病患者、年轻患者、老年患者、老老年患者、妊娠女性等特殊人群，并就极具应用前景的顽固性高血压治疗方法--肾脏去神经治疗进行了推荐。
对如何及何时开始应用降压药物给出新推荐。新指南认为，对正常高值血压无需进行治疗，单药治疗时无特定优选药物，并更新药物联合治疗方案。新指南对一线降压药的选择持较为开放的态度，强调降压药物的获益很大程度上取决于其降压作用。因此，新指南并未就降压药物的选择进行一线、二线、三线的层次性推荐，而是强调个体化治疗由医生根据临床及人口学特征决定改选用哪种药物。
【指南新知】
欧洲新指南基于新证据，对高血压诊断和治疗都有修订，以下是其中最重要的更新：
●欧洲高血压和血压控制的流行病学数据
●家庭血压监测（HBPM）的预后价值得到强化，其诊断和管理作用仅次于动态血压监测（ABPM）
●更新夜间血压、白大衣性高血压和隐匿性高血压的预后意义
●重新强调整合血压、心血管风险因素、无症状性器官损害和临床并发症对评估总体心血管风险的意义
●更新无症状性器官损害包括心脏、血管、肾脏、眼、脑的预后意义
●重新考虑超重和高血压患者体重指数目标
●年轻患者的高血压
●降压治疗的启动：更多循证医学标准，正常高值血压不推荐药物治疗
●血压目标值：更多循证医学标准，心血管高危和低危患者统一目标值即140 mm Hg
●起始治疗方法自由选择，无等级排序
●修正首选两种药物联合治疗方案
●达到血压目标值的新治疗步骤
●详细论述特殊情况下的治疗策略
●修正老年患者高血压治疗推荐
●八旬老人的药物治疗
●特别关注难治性高血压和新治疗方法
【名家访谈录】
◎德国柏林Charité-University Medicine Thomas Unger 教授专访（上图）：欧洲新指南解读
2003年欧洲高血压新指南及其2007年和2009年的再评估版本，是相当保守的指南。这些版本以单药治疗为起始治疗方案，只有在严重高血压患者中，可以采用低剂量联合用药起始方案。目前，这种保守策略显然改变。当前的策略是可以早期使用联合方案，而且不局限于低剂量联合，可以根据具体情况决定是否起始即使用高剂量或者固定复方片剂。固定复方片剂可提高患者服药依从性，因此更受青睐。新指南将允许医生更早使用联合治疗方案。
新指南更重视危险因素评估。年龄、不良生活方式如吸烟、超重等都是危险因素。有些危险因素无法改变，如年龄。有些危险因素可以测量，高血压本身就是一种可测量的危险因素，还有左心室肥厚、蛋白尿、胰岛素抵抗等。新指南更强调这些可测量的危险因素，指导临床医生如何评价这些危险因素。
新指南非常重视证据--事件驱动的医学和循证医学证据。指南总结最新临床试验提供的证据，分析其中的不足之处，并指出未来还需怎样的试验，是在更大人群中进行还是更注重个体化的小规模试验。
新指南与其他主要指南比较，如美国的JNC 7和英国的NICE指南。JNC 7已问世多年，至今未出新版本。JNC 7以利尿剂为首选一线降压药物，ESH新指南显然与之不同。NICE指南非常具体化，对不同人群如何在不同阶段使用不同药物有详细论述，ESH指南也与之不同。ESH指南对药物选择的推荐相当宽松，医生可自由选择。
>>请登录ESH专题网站esh.icirculation.com聆听更多访谈录音，浏览访谈全文。
【每日看点】
15日9:30-11:00 ESH与ASH联合论坛
欧洲高血压学会和美国高血压学会的联合论坛讨论当代高血压领域的热点问题。ESH主席J. Redon教授探讨电子健康纪录与高血压研究的关系；美国W.C. Cushman教授介绍美国最新临床研究进展及其对临床实践的可能影响；美国D.A. Sica教授汇报有关血管紧张素受体拮抗剂（ARB）与癌症、心肌梗死风险关系的最新认识，以及ARB对心力衰竭和糖尿病肾病的有利作用；大会主席G. Mancia教授介绍意大利高血压治疗的真实情景。
15日11:00-12:00高血压防治全球视野
来自中国的赵冬教授在这个全球论坛中，介绍中国高血压和卒中的现状；来自美国的R. Guerra教授演讲如何推动全球心血管健康；意大利的G. Remuzzi教授重点讨论全球视野中的慢性肾病问题。
15日11:00-12:30 动态血压和中心血压新观点
在这项主题讨论中，西班牙的E.Lurbe教授介绍青年人群中隐匿性高血压的患病率和临床意义；意大利的G. Mancia教授讨论成年人隐匿性高血压的长期心血管危险；英国的J.K. Cruickshank教授比较周围血压和中心血压在青少年高血压评估中的作用；意大利的P. Palatini教授讨论中心血压作为未来高血压的预测因子。
15日15:30-17:00 热点问题
在这项热点问题讨论中，波兰的T. Guzik教授探讨高血压的免疫机制以及使用抗炎药物的指征；意大利的F. Cosentino教授介绍衰老和长寿基因调节内皮功能损伤和氧化应激压力；希腊的C. Vlachopoulos教授介绍雄激素在高血压中的作用；意大利的A. Catapano谈论升高HDL药物与血压的关系。
请持续关注国际循环网ESH专题对上述热点话题的报道。
【米兰之声】
指南编写工作组联合主席Giuseppe Mancia教授：新指南肯定是对整个高血压治疗领域的最重要论述，将成为未来高血压治疗的基础。世界卫生组织已经确定高血压是全球死亡率的主要危险因素，指南强调，公众需要认识到高血压非常常见。不仅如此，医生及患者还需要知道我们有控制高血压的好的治疗方法。
指南编写工作组联合主席Robert Fagard教授：我们很高兴能够公布这些以循证为基础的综合管理指南。我们入选并分析了2007版指南发布以来的很多著名研究及很多新的研究结果，因此是时候发布2013版最新修订的指南了。新指南中入选了大量的随机对照试验，并将所有证据进行等级分级，因此医生能够对每项推荐的循证证据强弱一目了然。现在最重要的事情是医生在临床实践中应用这些推荐。
【争鸣话题】
治疗导致的蛋白尿改变是否预测心血管和肾脏预后？
减少蛋白尿包括微量白蛋白尿和显性蛋白尿，被广泛认为是高血压治疗的目标之一。对随机临床试验数据的观察性分析显示，尿蛋白排泄的改变是不良肾脏和心血管事件的预测因素。然而，至今仍然缺少比较蛋白尿减少程度与心血管或肾脏结局关系的随机试验数据。尽管一些临床试验表明，抑制肾素血管紧张素系统较其他降压药物或安慰剂更有效减少蛋白尿，并可有效预防微量白蛋白尿的发生，这些试验都缺乏足够统计效能来评价对心血管或肾脏预后的影响。在本届ESH大会上，德国的Dr. R.E. Schmieder和法国的Dr. J.J. Mourad对此议题进行了争鸣讨论。
>>>本期互动：您认为通过阻断RAS导致的蛋白尿改变，能否预测心血管和肾脏事件？欢迎就此问题发表观点参与互动，请发送IC+回复内容至13264427853或登录国际循环论坛（bbs.icirculation.com）"争鸣焦点"版块发表看法，我们将在今后的e周快报中选登。
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