王继光 上海交通大学医学院附属瑞金医院
测量清晨血压 评估心血管疾病风险
24小时动态血压监测技术的发展与应用提高了人们对血压昼夜节律的认识，直观呈现了血压在日常生活状态下的变化规律。通常，白天血压较高，而夜间血压较低，每天早上从睡眠状态醒来时，血压会迅速上升，呈明显的“血压晨峰”现象。
“血压晨峰”现象通常发生在清晨6:00～10:00。2003年，日本学者Kario等在Circulation发表文章，首次系统阐述了血压晨峰的概念。他们发现，血压晨峰可独立于24小时血压的平均水平预测脑血管疾病的发生，血压晨峰每升高10 mm Hg，脑血管病风险升高29%。2010年，我们利用国际动态血压数据库研究发现，血压晨峰现象的确可独立于24小时血压预测死亡率及心血管事件发生率。血压晨峰高于90百分位以上时，全因死亡与心血管事件的发生风险均显著升高。
显然，“血压晨峰”与心脑血管事件的发生密切相关。但截至目前，仍无统一定义，其测量结果的重复性也较差，因此难以广泛应用于临床实践。相反，清晨高血压则定义更为简单，也更易于应用于临床实践。清晨6:00～10:00，动态血压或家庭自测血压≥135/85 mm Hg，或诊室血压≥140/90 mm Hg，即可诊断清晨高血压。其实，早在1985年，Muller等即已发现，清晨时段血压升高，可能是清晨时段心血管事件发生率显著升高的主要原因。
清晨血压进一步丰富并深化了“血压晨峰”概念，为心脑血管疾病风险评估提供了一个新的重要指标。
测量清晨血压 评估降压疗效
采用24小时动态血压可准确评估清晨时段的血压。但在临床实践中，也可通过家庭血压监测以及诊室血压测量来评估清晨血压水平。家庭血压监测可经常甚至每天进行，是观察降压治疗过程中清晨血压控制情况的主要方法。高血压患者通常早上服用降压药物，如果每日1次服药，到下午和晚上通常降压作用较强，血压控制得较低；而次日清晨服药前药物的疗效最弱，血压也较高。通过测量早上的血压，可以评估清醒状态下较高的血压，而通过测量晚上睡前血压，则可以评估清醒状态下较低的血压。
2012版《家庭血压监测中国专家共识》详细阐述了在家中早、晚测量血压需要注意的主要事项。早上测血压时，应尽可能排除那些可能导致血压下降的因素，比如，测压前应排空膀胱，应在服用降压药物前测量等。文件为家庭血压监测提供了较详细的指导性建议。
评估清晨血压无疑是提高血压管理质量的一个有效切入点，是平稳控制24小时血压的重要手段。目前，我们在全国50余家医院进行中国24小时动态血压登记研究，已登记近4000例进行过24小时动态血压监测者。该研究的主要目的之一是对比动态血压、家庭血压以及诊室血压诊断高血压以及预测心脑血管并发症的临床应用价值。研究目前仍在进行中。我们期待，在不久的将来，该研究能为清晨血压有效评估24小时降压疗效增添新证据。
控制清晨血压 降低心脑血管并发症
2010年中国高血压防治指南提示，降压治疗应有效控制夜间血压和晨起血压。清晨是心脑血管事件发生的高峰，因此管理好清晨高血压是提高血压管理质量的重要手段。在少数可有效降低24小时血压尤其是清晨血压水平的降压药物中，分子长效的钙通道阻滞剂（CCB）类药物的优势明显。贯穿CCB 50年发展历史的不变追求是延长药物的作用时间。早期主要通过制剂技术改造延长药物的作用时间，包括各种缓释技术与控释技术等。但到20世纪80年代，研发成功了以氨氯地平为代表的分子长效CCB。
早在20世纪90年代，Ferrucci等对比了氨氯地平和硝苯地平控释片（初始剂量氨氯地平5 mg/d，硝苯地平控释片30 mg/d）在轻中度高血压患者中的疗效。结果显示，氨氯地平可更有效控制清晨血压。氨氯地平（络活喜®）是半衰期最长的CCB类药物，这一独特优势使其能够更为平稳、持久控制血压。VALUE（缬沙坦抗高血压长期应用评价）研究共入选15 313例高危高血压患者(年龄≥50岁)，随机接受缬沙坦或氨氯地平为基础的降压治疗方案。结果发现，与缬沙坦治疗组相比，氨氯地平治疗组收缩压下降的幅度更大（图1），心肌梗死风险也更低（降低19%）。进一步分析发现，氨氯地平的这一作用与其显著降低患者清晨血压密切相关。在给药后的第20～24小时，氨氯地平组收缩压的降幅显著大于缬沙坦组（图2）。这些研究都提示，以氨氯地平为代表的真正分子长效CCB类药物是有效控制清晨高血压的基础。
氨氯地平更有效控制清晨血压的优势也可能是其能够在另外两项大型临床试验中更有效预防心脑血管并发症的原因之一。在ASCOT（盎格鲁-斯堪的那维亚心脏终点）研究中，与以阿替洛尔为基础的传统降压治疗方案相比，以氨氯地平为基础的新型降压治疗方案可更有效降低包括总死亡率在内的各种心脑血管终点事件的发生率。同样，在ACCOMPLISH研究中，与贝那普利和氢氯噻嗪联合治疗相比，氨氯地平联合贝那普利进一步降低高血压高危患者心血管并发症的发病率和病死率，下降幅度达15%。由此可见，真正分子长效降压治疗方案不仅可有效控制清晨血压，同时也是降低心脑血管事件的有效手段。
清晨高血压有其自身的病理生理学原因，但更多是血压管理不善所致，即所使用降压药物无法控制24小时血压。使用真正长效每日一次使用能够控制24小时血压的降压药物，可有效控制清晨血压，降低其心血管风险。将清晨血压作为高血压管理的切入点，是提高我国高血压管理水平的有效手段，显著降低心脑血管疾病的发生率。
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