高血压合并冠心病一例
薛珍 山西医科大学第一医院 心内科
主诉：患者男性，71岁。因“活动后心慌气短2个月”入院。现病史：患者于2013年3月13日因心悸、气短来本院就诊。既往史：高血压病史10年，最高血压150/90 mm Hg。服用贝那普利10 mg，1次/d；美托洛尔12.5 mg，2次/d，用药1年。服用硝酸酯类、抗血小板类和降脂药物1年。曾服用地高辛、螺内酯。血压控制在160/80 mm Hg。未使用降血糖药物。血脂控制良好。无心肌梗死、心力衰竭、哮喘或支气管炎病史。体格检查：体温36.3℃，脉搏85次/分，呼吸20次/分，血压160/80 mm Hg。心尖搏动正常，律齐，心率85次/分。辅助检查：血脂检查示：总胆固醇（TC）3.02 mmol/L，甘油三酯（TG）0.97 mmol/L，高密度脂蛋白胆固醇（HDL-C）0.83 mmol/L，低密度脂蛋白胆固醇（LDL-C）1.75 mmol/L。空腹血糖（FBG）5.02 mmol/L。肝功能正常。心电图检查提示窦性心律，心率85次/分。胸部正位片示心影增大，左心室大小正常。
诊断：冠心病，心绞痛，心功能3级，高血压2级。
诊疗计划：行降压、调脂、扩张冠状动脉、降低心肌耗氧、强心及利尿治疗。盐酸贝那普利片（洛汀新®）10 mg，1次/d，使用3天。螺内酯20 mg，1次/d，使用3天。美托洛尔12.5 mg，2次/d，使用3天。加用地高辛治疗。
转归：稳定。
讨论：目前血压控制尚可，进一步可行冠状动脉造影及静息ECT检查。
高血压合并代谢综合征一例
杜益君 安徽医科大学第二附属医院 内分泌科
主诉：患者女性，62岁。因“多饮，多尿，多食伴体重下降5年余”入院。现病史：患者于2013年2月24日因多尿、消瘦来本院就诊。既往史：高血压病史2～3年，最高血压200/_ mm Hg。服用非洛地平缓释片5 mg，1次/d，用药2年。血压控制于160/80 mm Hg。胃炎病史10余年。体格检查：体温37.1℃，脉搏84次/分，呼吸18次/分，血压164/82 mm Hg。体重67 kg，腰围150 cm，体重指数（BMI）29.78 kg/m2。辅助检查：血脂检查示：TC 4.33 mmol/L，TG 1.11 mmol/L，HDL-C 1.07 mmol/L，LDL-C 2.74 mmol/L。FBG 14.08 mmol/L，糖化血红蛋白（HbA1c）10.6%，餐后2小时血糖（PBG）26.54 mmol/L。肝功能正常。尿常规示：葡萄糖3+。心电图检查提示T波变化。胸部正位片示异常双肺纹理增多，心脏横径增大。胃镜示：慢性胃炎。
诊断：2型糖尿病，糖尿病大血管病变，糖尿病周围神经病变，高血压病（3级，极高危），脂肪肝，慢性胃炎。
诊疗计划：行降压、调脂、控制血糖及其他治疗。贝那普利10 mg，1次/d，使用9天。非洛地平缓释片5 mg，1次/d。阿卡波糖50 mg，3次/d，用药9天。门冬胰岛素30 IU/d，用药9天。雷贝拉唑10 mg，1次/d。
转归：稳定。
讨论：患者一般情况尚可，未诉明显特殊不适，现空腹血糖波动于8.3～9.0 mmol/L，餐后血糖波动于3.6～18.9 mmol/L。患者饮食不规律，随意性较大，导致血糖波动大，现患者要求出院，给予调整胰岛素剂量后办理出院，嘱出院后密切监测血糖，注意预防低血糖，门诊定期随访。
高血压合并代谢综合征一例
代芳 安徽医科大学第一附属医院 内分泌科
主诉：患者男性，70岁。因“口干，多饮，多尿22年，右足踇趾破溃3天”入院。现病史：患者于2013年3月6日因多尿、心悸来本院就诊。既往史：高血压病史10年，最高血压180/100 mm Hg。服用福辛普利10 mg，1次/d，用药2年。血压控制在145/85 mm Hg。糖尿病病史5年，空腹血糖8.33 mmol/L，血糖和血脂控制不佳。肾功能提示：尿素氮8.67 mmol/L，血肌酐142 μmol/L。冠心病病史15年，无过敏及手术史。体格检查：体温36.2℃，脉搏64次/分，呼吸19次/分，血压145/85 mm Hg。体重85 kg， BMI 27.4 kg/m2。辅助检查：血脂检查示：TC 4.67 mmol/L，TG 1.28 mmol/L，HDL-C 2.34 mmol/L，LDL-C 2.21 mmol/L。血糖检查示：FBG 7.8 mmol/L，HbA1c 7.3%，PBG 12.36 mmol/L。肝功能正常。心电图检查示：心房颤动，T波改变。胸片示：右中肺野类圆形高密度增高影。心脏彩超示：主动脉瓣钙化。肌电图示：右腓神经重度受损、左侧腓神经中度受损。24小时动态心电图示：心房颤动，频发室性早搏，ST-T改变。
诊断：2型糖尿病，糖尿病肾病，糖尿病足病；高血压2级，极高危；心房颤动。
诊疗计划：行降压、调脂、控制血糖和其他治疗。盐酸贝那普利片（洛汀新®）10 mg，1次/d，使用5天。氨氯地平5 mg，1次/d，用药5天。门冬胰岛素30 IU/d，用药5天。其他：曲美他嗪片20 mg，2次/d。呋塞米片20 mg，1次/晚。辛伐他汀20 mg，1次/晚。胰激肽原酶肠溶片120 U，3次/d。甲钴胺0.5 mg，3次/d。包醛氧淀粉胶囊0.625 g，3次/d。金水宝胶囊0.33 g，3次/d。
转归：好转。
讨论：患者体温正常，右足踇趾处皮肤破溃已结痂、无渗出，左足踇趾血泡明显缩小，病情平稳予以出院。
特约点评：
孙宁玲 北京大学人民医院
结合患者病史及相关检查，第1例患者符合高血压诊断，但冠心病诊断依据不足。众所周知，心脏是高血压最常损害靶器官之一。血压控制不良及血压升高可致左心室肥厚和心肌纤维化，使冠状动脉血流供应发生障碍，影响冠状动脉储备能力。老年患者会发生活动后心悸，患者基础心率较快，使用β受体阻滞剂加血管紧张素转换酶抑制剂（ACEI）是选择之一。流行病学研究显示，高血压患者患冠心病危险是非高血压的2～3倍，且血压升高水平与冠心病发生呈线性相关。血压水平直接影响冠状动脉狭窄程度及范围。
后2例患者诊断为高血压合并糖尿病为主的代谢综合征。由于高血压很少独立存在，常合并多种代谢紊乱或代谢综合征（MS）。此2例患者存在控制不良的糖尿病，并导致肾脏损害及下肢坏疽，就高血压而言，表明患者已为极高危，同时伴肥胖及血脂代谢紊乱情况下，多种因素控制不良加重疾病进展。已有证据表明，MS加重高血压患者靶器官损害，高血压合并MS患者较单纯高血压患者靶器官损害风险更大。
根据患者病变特征，选择针对性的个体化治疗，包括降压及全面干预危险因素的措施，以降低心血管事件发生。有效降压可显著减少心血管事件发生。ACEI经临床反复验证，已被广泛用于高血压及相关疾病治疗，并被各种权威指南列为高血压及合并其他临床情况患者的一线用药。贝那普利作为常用的ACEI类药物，研究显示其具多种功能，既降低血压又可改善糖代谢，在糖代谢为主的高血压患者中，可发挥多效功能，并平稳、全面降低血压。但肾功能不全患者使用ACEI时应检测血肌酐和血钾水平。
这3例患者在常规治疗基础上加用贝那普利，血压得到有效控制，症状有所缓解，再次为贝那普利治疗高血压伴合并症患者的有效性提供了证明。
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