第62届ACC年会掠影
最新学术指南：指明心肌梗死早期诊治的最新方向
2012年8月25日，欧洲心脏病学学会（ESC）年会上，由ESC、美国心脏病学学会基金会（ACCF）、美国心脏病协会（AHA）和世界心脏联盟（WHF）共同制订的“心肌梗死通用定义”第三版正式发布，并公开发表在Journal of the American College of Cardiology及Circulation上，为急性心肌梗死（AMI）的早期诊治指明了方向。该版定义对心肌梗死的定义及诊断细节进行了权威更新。就定义而言，在强调AMI是由心肌缺血导致心肌细胞坏死的基本内涵前提下，以TACTICS TIMI-18、FRISC-Ⅱ等众多临床试验结果为依据，强调了心肌肌钙蛋白（cTn）尤其是高敏心肌肌钙蛋白（hs-cTn）在AMI诊断中的重要价值。
该定义明确指出，cTn具有高度的临床敏感性和心肌组织特异性，是AMI诊断的首选生物标志物。与传统cTn检测相比，hs-cTn检测阈值更低、检测偏差更小、检测范围更广，连续监测其升高和/或降低能在发病3小时内更早更快地诊断及排除AMI，并具有更高的灵敏度和准确性，对AMI的早期筛查与诊断更具价值。
最新学术盛宴：夯实hs-cTn在心肌梗死早期诊疗中的重要地位
本届ACC年会积极传递了hs-cTn在AMI早期诊疗领域的最新研究进展。最新研究速递环节突出展示了hs-cTn连续监测的重要性，包括荟萃分析和随机对照研究在内的高水平临床证据充分肯定了hs-cTn对AMI患者预后的评估价值和指导意义，真正夯实了hs-cTn在AMI早期诊疗中的重要地位。
瑞士巴塞尔大学医院AffanIrfan教授及其同事开展的一项前瞻性、多中心、国际性研究，入选830例疑似AMI患者，采用罗氏hs-cTnT检测于入选时及入院后第1及第2小时测定hs-cTnT浓度，以探讨绝对变化值与相对变化率联合应用对AMI早期诊断的价值。结果显示，联用绝对变化值与相对变化率可显著提高hs-cTnT早期诊断AMI的准确性。这提示，hs-cTnT连续监测对AMI早期诊断具有重要意义。
Saurav Chatteriee等人从PubMed、CENTRAL、EMBASE、CINAHL、EBSCO及Web of Science数据库中，搜索并入选5项包含死亡率数据的、有关cTn正常但hs-cTn增高的AMI患者的研究，采用固定效应及随机效应模型计算死亡率发生风险。结果显示，对cTn检测阴性患者而言，hs-cTn检测阳性可使其全因死亡率显著增加（OR 3.49，95%CI：2.22～5.47；P<0.01）。进一步分析发现，应用hs-cTn检测可在每15例cTn检测阴性者中发现1例死亡风险增加者。这提示，对cTn检测阴性的AMI患者而言，入院时hs-cTn增高是后续死亡风险的强力预测因素；hs-cTn检测有助于实现对AMI死亡高危患者的早期识别和诊治，为hs-cTn检测对AMI患者预后的评估价值提供了充分的理论依据。
Jonathan Grinstein等人入选4160例急性冠状动脉综合征患者，采用第四代传统cTn检测及hs-cTn检测测定cTnT浓度，以参考上限第99百分位值（14 pg/ml）及检测下限（3 pg/ml）为界进行分层分析，评估患者30天内心血管疾病（CVD）及MI的发病风险。结果显示，与hs-cTnT<3 pg/ml者相比，基线3 pg/ml≤hs-cTnT<14 pg/ml者发病30天内CVD/MI发生风险即有所增加；hs-cTnT≥14 pg/ml者上述风险则进一步显著增加（9.3% vs. 2.4%，P<0.0001）；校正TIMI 风险评分的其他组分后，hs-cTnT≥14 pg/ml可使CVD/MI发病风险增高3.3倍（OR 4.3，95%CI：2.5～7.4；P<0.0001）。进一步分析发现，与两种检测均阴性者相比，传统检测阴性但hs-cTnT检测阳性者的CVD/MI发生风险增加了3倍（OR 4.0，95%CI：1.8～9.4，P=0.001）（如图）。这提示，hsTnT轻度增加即对患者预后具有较高预测价值，为hs-cTn检测对AMI患者预后的预测价值再添新的循证支持。
最新权威专家视点：喜迎hs-cTn 时代的到来——全面解析hs-cTnT在心肌梗死诊治领域的临床优势及应用前景
“早期诊断AMI、有效识别梗死面积较小的AMI、在发病3小时内安全排除AMI”是AMI早期诊治所面临的重大挑战。hs-cTn检测的出现，则使一切变为现实。瑞士巴塞尔大学医院Christian Mueller教授在大会演讲及会后专访中，多次重申了hs-cTnT检测在AMI早期诊治中的重要意义，强调hs-cTnT检测是AMI早期诊治的首选生物标志物，应用前景广阔。
1.《国际循环》：与传统cTnT检测相比，hs-cTnT检测对心肌梗死早期诊断具有哪些独特优势？
Mueller教授：第四代传统cTnT检测只能在发病3～4小时后识别心肌梗死患者，对早期患者的检测效果较差，存在严重的局限性。与之不同，新的hs-cTnT检测的检测范围更广、检测阈值更低，因而不但能在发病3小时内实现对疾病的排除或诊断，还能检测到传统检测无法识别的微小病变，具有较高的诊断准确性，是早期诊断AMI及识别梗死面积较小的AMI的重要生物标志物。此外，在发病3小时后，hs-cTnT检测仍能具有极高的排除诊断价值。2011发表在European Heart Journal 上的ESC非ST段抬高心肌梗死（NSTEMI）指南明确强调了hs-cTn检测的重要性，重申可在发病3小时后再次行hs-cTn检测。
2.《国际循环》：临床实践中如何进一步提高hs-cTnT检测对AMI排除及确诊的准确性？hs-cTnT检测对患者的预后有何重要意义？
Mueller教授：如前所述，hs-cTnT检测排除及诊断AMI的准确性较高。对hs-cTnT进行连续监测，有助于提高其诊断的准确性。此外，在临床实践中结合临床表现及心电图共同使用还能进一步显著提高诊断的准确性。就其预后意义而言，根据hs-cTnT检测结果对患者进行早期危险分层，能更好地预测AMI患者的预后，有助于改善其临床结局。
3.《国际循环》：您如何看待hs-cTnT检测的临床应用前景？
Mueller教授：hs-cTnT检测能更早地快速诊断AMI，提高AMI早期诊断的准确性，能识别传统cTnT检测不出的微小病变，并有助于改善患者的预后。同时，其还具有应用简便、费用较低等优势，并历经3年临床实践验证，具有广阔临床应用前景，是当之无愧的AMI早期诊治首选生物标志物。
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