陈牧雷 杨新春 首都医科大学附属北京朝阳医院
室间隔穿孔是急性心肌梗死的急性并发症之一，虽然发病率很低，但是内科保守治疗效果很差，识别心肌梗死后并发穿孔的危险因素，及时确诊室间隔穿孔，适时通过外科手术或介入封堵的方法修补室间隔，是改变此类危重症患者预后的关键。
临床特点
室间隔穿孔常发生于急性心肌梗死的第一周内，平均发生于心肌梗死24小时内 。SHOCK研究结果显示，再灌注治疗可以使急性心肌梗死后室间隔穿孔平均发生时间提前到16小时左右。心肌梗死后并发穿孔的危险因素很多，包括：高血压、高龄、女性、既往无心绞痛或心肌梗死、梗死相关血管的完全闭塞、缺乏侧支循环、前壁心肌梗死、大面积心肌梗死以及右室壁的心肌梗死等。另外，文献报道CRP峰值大于20 mg/dl预测心脏破裂的敏感性达89%，特异性达95%；心脏破裂者CRP达到峰值的时间提前，多在心肌梗死发生后2天达到峰值；无心脏破裂的心肌梗死患者CRP多于梗死后4天达到峰值。
急性前壁心肌梗并发室间隔穿孔占所有急性心肌梗死后室间隔穿孔的70％，急性下壁心肌梗死的占29%；急性心肌梗死后室间隔穿孔罪犯血管为左前降支的占64%，右冠状动脉的占28%；室间隔穿孔发生在心尖部的占66%，发生在基部的占34%。急性心肌梗死后一旦发生室间隔穿孔，导致左心室血液经穿孔部位向右心室分流，加重右心负荷，出现体循环淤血，浆膜腔积液等临床表现。另外，右心室容量负荷增加后，肺内血流量增加，左心室容量负荷加重，出现肺淤血。所以，急性心肌梗死后存在顽固的心功能不全甚至心源性休克者，除考虑大面积心肌梗死对心功能的影响外，还应该考虑室间隔穿孔的可能。体检发现胸骨左缘下端或心尖内侧全收缩期杂音，有时可以触及震颤，这是急性心肌梗死后室间隔穿孔的重要线索，经胸超声心动图检查可以帮助确诊。
治疗方法
内科治疗
急性心肌梗死后室间隔穿孔的内科治疗主要为减轻心脏负荷的药物，包括硝酸盐类药物、利尿剂和硝普钠，前两个药以减轻心脏的前负荷为主，后者可以减轻心脏的前后负荷。这几种药物可以减少左向右的分流，但要警惕低血压的风险，以及低血压带来的重要脏器灌注不足的危害。另一类是有强心或血管收缩药物，这类药物可以减轻药物所致的低血压，但增加左心室压力，加重左向右的分流。尽管临床这两类药物经常联合应用，但是很多情况下并不能稳定急性心肌梗死后室间隔穿孔的血液动力学。主动脉内球囊反搏操作简便，可以降低心脏的后负荷，改善重要脏器的灌注，经常与药物治疗联合，以稳定这类患者的病情，为进一步血运重建和室间隔修补赢得时间。心室辅助装置虽然同样能够稳定急性心肌梗死后室间隔穿孔的血液动力学，但是这项技术操作复杂，费用较高，限制了它的临床应用。上述两种措施虽然可以暂时稳定患者的血液动力学，但是并不能从根本上解决分流的问题，所以仍然需要尽快修补室间隔穿孔，实现血液动力学的持续稳定。
外科手术治疗
外科手术是急性心肌梗死后室间隔穿孔的传统治疗方法，但是手术时机的选择不同学者观点并不一致。发病早期，坏死组织水肿、脆弱、易碎，修补手术难度较大，死亡风险高，手术死亡率高达20%～60%。发病4～6 周后室间隔穿孔周围组织纤维化，手术安全性明显提高。既往观点认为，对于出现心源性休克和严重心力衰竭的患者，应该继续慎重地进行内科治疗，尽可能在血液动力学和全身状况改善后4～6 周再施行手术治疗，但由于病情危重，大多数患者难以等待如此长的时间。
目前多认为，由于发病后血液动力学发生急骤改变， 循环系统功能迅速恶化，出现心源性休克，或低心排出量综合征或顽固性心力衰竭内科治疗不能控制者，或肺动脉压升高，肾功能减退，体液平衡失调等症状时， 内科保守治疗近期死亡率高达90%以上，因此必需尽早施行外科手术。目前国际上对于急性心肌梗死后室间隔穿孔治疗指南建议：除非患者不愿接受手术治疗或有手术禁忌证，否则应对室间隔穿孔的患者进行急诊手术，手术方式为室间隔穿孔修补术同时行冠状动脉旁路移植术。Fukushima等报道1998～2007年68例急性心肌梗死后室间隔穿孔手术患者，术后30天病死率为35%，其中按急性心肌梗死治疗指南建议，对58例患者在诊断后48小时内行急诊手术，30天仍生存的患者５年生存率为88%，10年为73%，15年为51%。由此可见，尽管急性心肌梗死后室间隔穿孔患者早期病情十分危重，及时成功实施室间隔修补术后，依然可以获得较高的长期存活率。但是一旦患者病情发展到重度休克， 影响中枢神经系统，、肾脏或其他脏器功能衰竭时，则禁忌外科治疗。
介入封堵治疗
1998年开始，陆续有学者报道应用Amplatzer室间隔封堵器治疗急性心肌梗死后室间隔穿孔取得良好效果。但是与外科治疗一样，合适的手术时机一直是大家探讨的问题。有学者认为，最好于梗死后2~6周、患者血液动力学相对平稳、室间隔穿孔周围组织瘢痕形成且能耐受平卧时间>2小时行介入治疗较为合适。急性心肌梗死后行介入治疗的室间隔穿孔患者，破裂口直径一般不应大于24 mm。有报道心导管介入封堵术治疗急性心肌梗死后室间隔穿孔手术成功率可达到类似外科手术的效果。急性心肌梗死后3周以上介入封堵术死亡率不到30%；3周内行介入治疗死亡率接近50%。但由于急性心肌梗死室间隔穿孔部位常位于心尖部附近，可能影响封堵器展开，手术难度明显增加。对于穿孔部位距离二尖瓣、三尖瓣或主动脉瓣太近时，封堵器也可能影响瓣膜活动。
近年来有学者按急性心肌梗死并发室间隔穿孔外科治疗指南，一旦发现室间隔穿孔及早介入封堵。连续入选急性心肌梗死后室间隔穿孔患者29例，从发现室间隔穿孔至行介入治疗的中位数时间为1天，手术成功率86%，分流量（Qp/Qs）从术前的3.3降至术后的1.4，30天总的存活率为35%。其中心源性休克16例，成功伞堵14例，30天死亡12例，手术成功者30天死亡率86%；无休克组13例，成功伞堵11例，30天死亡4例，手术成功者30天死亡率36%，显著低于心源性休克组（P＜0.001）。
术中、术后并发症主要包括封堵伞脱落、进一步加重穿孔直径、术中出现 Ⅲ度房室传导阻滞、左室破裂、术后仍有残余分流。 由于急性心肌梗死并发室间隔穿孔的穿孔形态不规则，术后常存在残余分流，分流红细胞碰撞封堵器造成机械损伤，可使部分患者术后出现溶血。 经导管行急性心肌梗死后室间隔穿孔封堵术，是一项新兴的技术，对于不具备外科手术条件的团队，或不愿意接受和不能耐受外科手术的患者，是一项可供选择的治疗措施，有助于解决分流，稳定患者的血液动力学。
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