田庄 北京协和医院
病例
患者，女，67岁，因"左侧乳腺癌切除术后7年，发作性胸痛、胸闷5年，发现右侧乳腺结节3月"入院。2004年6月患者发现左侧乳腺肿块，于北京协和医院行左乳肿块切除，病理回报"浸润性导管癌"。2006年11月患者出现活动后胸痛，2007年5月因症状加重行冠状动脉造影，结果为左前降支（LAD）近段弥漫病变，狭窄最重99%；左回旋支（LCX）远段可见70%局限狭窄；右冠状动脉（RCA）全程斑块，后降支（PDA）近段99%狭窄，后侧支（PLA）可见狭窄。于LAD和PDA分别放置1枚Cypher支架。之后规律服用阿司匹林、氯吡格雷、他汀、β受体阻滞剂，血脂和血压控制达标。2011年5月患者再次出现胸痛，复查冠状动脉造影提示LAD近中段和PDA近段瘤样扩张，其内可见支架影，支架内血流通畅，支架处造影剂外溢；LCX和RCA病变较前无明显改变；PLA远端100％闭塞，血流TIMI 0级。冠状动脉血管内超声检查（IVUS）显示：LAD、PDA支架明显贴壁不良，支架与血管壁之间可见不规则低回声和血流回声。给予PLA球囊扩张，继续阿司匹林和氯吡格雷、他汀和β受体阻滞剂治疗。2011年6月患者发现右侧乳腺结节，考虑乳腺癌可能性大，经口服化疗药物治疗后结节继续增大，局部皮肤出现破溃。患者本人强烈要求手术，遂收入外科病房。
既往史：高血压病35年，最高180/112 mm Hg，服用洛汀新和络活喜后血压控制良好；诊断糖尿病2个月，未治疗。
家族史：父亲死于急性心肌梗死，母亲死于脑出血。
入院查体： BP130/80 mm Hg，P 76次/分，心肺查体无异常。
入院后血、尿常规正常；ALT 18 U/L，TC 6.31 mmol/L，TG 5.71 mmol/L，HDL-C0.91 mmol/L，LDL-C 1.36 mmol/L，Cr56 μmol/L。心内科会诊考虑患者支架贴壁不良，支架未被内皮充分覆盖，围术期出现支架内血栓风险极高，建议围术期保留阿司匹林和氯吡咯雷；如果外科手术需要停用氯吡格雷，则在阿司匹林基础上加用低分子肝素。患者术前停用氯吡格雷，保留阿司匹林100 mg 每日一次，加用低分子肝素钙（4100AXaIU，每12小时一次），7天后行右乳肿瘤切除术。手术当日停用低分子肝素，术后次日上午开始恢复使用。手术过程顺利，术中血压110/60 mm Hg ～145/79 mm Hg。术后第二天上午10点发现患者神志淡漠，血压下降至70/50 mm Hg，HR 100次/分，ECG：II、III、aVF、V1～V6导联ST段抬高0.1～0.3 mV；至16时左右行冠状动脉造影示LAD、PDA支架内血栓形成，远端血流TIMI 0级。予以抽吸血栓及球囊扩张，血流恢复至TIMI Ⅱ级。同时给予气管插管、呼吸机辅助机械通气；多巴胺、去甲肾上腺素，主动脉内球囊反博（IABP）维持血压；静脉肝素、替罗非班，口服（鼻饲）阿司匹林（300 mg负荷+100 mg 每日一次）和氯吡格雷（600 mg负荷+75mg 每日一次）抗血小板治疗。监测心肌酶最高CK 4351 U/L，CKMB 484 μg/L，cTnI 429 μg/L。床旁超声心动图示：左心室前壁、室间隔及左心室下壁无运动，左心室EF30%，未见机械并发症。由于患者左心室收缩功能极差，在最大剂量的血管活性药物及IABP的支持下体循环动脉压力最高仅达80/60 mm Hg，反博压90 ～100 mm Hg，未达到有效灌注，患者肢端冰冷，尿量逐渐减少，乳酸进行性升高；至术后第四日上午，血压开始逐渐下降至30/20 mm Hg，HR逐渐下降至0次/分，家属放弃进一步抢救，患者死亡。
讨论
经皮冠状动脉介入治疗（PCI）已广泛应用于冠心病的治疗，为减少支架内再狭窄，临床越来越多的使用药物洗脱支架，以推迟支架的内皮化，如果过早停用双联抗血小板治疗，可能导致支架内血栓形成，一旦发生，结果往往是灾难性的，60%～70%患者发生急性心肌梗死，死亡率达20% ～45%。另外支架置入后患者可能需要进行非心脏手术，1年内发生率为5%～8%，5年内超过20%。围术期停用抗血小板药物者比继续使用者心血管死亡率增高5～10倍，但维持抗血小板治疗增加围术期出血发生率，联合使用氯吡格雷和阿司匹林大出血的绝对风险增加0.4%～1%；此时支架内血栓形成与围术期出血的矛盾成为临床的一个难题。
所有外科手术实施前必须谨慎考虑是否需要停用抗血小板药物。总体而言，对于大多数手术，支架内血栓形成的后果远高于围术期出血的风险。应根据患者情况制定个体化的围术期抗血小板方案，主要依据以下方面：手术的紧迫性、手术出血的风险及后果、支架情况（支架类型、数目、部位和置入时间）、支架内血栓形成的风险（包括临床风险：高龄、急性冠状动脉综合征、糖尿病、低射血分数、放射治疗病史、肾功能衰竭和既往支架内血栓形成史等；血管风险：长支架、重叠支架、多支病变、开口和分叉病变、小血管等）和后果（左主干支架、多血管支架、仅存血管的支架发生支架内血栓后果严重或者外科手术所在医院无急诊PCI条件）。
2007年ACC/AHA关于非心脏手术围术期评估指南推荐，对于非紧急手术的患者，建议推迟手术时间。如果患者手术为急诊(如急性化脓性胆管炎) 或限期手术（恶性肿瘤等），不能将手术推迟到上述时间，那么围手术期是否停用抗血小板，主要是要权衡出血风险及后果和支架内血栓形成的风险及后果并决策抗血小板治疗方案（图1）。
如果患者围术期出血风险大而且后果严重，同时支架内血栓的风险高，应该考虑采用过渡治疗，目前尚无公认的方案。普通肝素和低分子肝素为抗凝药物，无抗血小板作用，停用后常有"反跳"的高凝倾向，文献显示用于围术期过渡治疗效果欠佳，甚至反而增加心血管事件和死亡率。目前报道较多的是采用GPⅡb/Ⅲa受体拮抗剂作为过渡治疗，国内现仅有替罗非班一种药物，为GPⅡb/Ⅲa受体的竞争性、可逆拮抗剂，半衰期2 h，停用后2～4 h血小板功能即可恢复至正常的90%。文献显示在手术前5 天停用氯吡格雷（阿司匹林不停用），术前2～3天开始使用GPⅡb/Ⅲa受体拮抗剂，于手术前4 h停用。手术结束后2～4 h恢复使用，直至术后第一天恢复氯吡格雷，该方案不增加围术期出血并发症，也没有不良心血管事件。
因此，对于计划行外科手术的PCI患者，应由心脏科、外科、麻醉科医师共同制定围术期的抗栓策略，包括详细的抗血小板治疗的方案，如何适时的随诊及严密的观察，早期发现支架内血栓并给予恰当的处理。尽管多科室的完美协作有一定的执行难度，但这可能是预防事件、及时发现事件及补救事件的最有效方法。
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