汤宝鹏 新疆医科大学第一附属医院
心力衰竭合并房颤的流行病学
心力衰竭（心衰）与心房颤动（房颤）并存是常见的临床现象，许多流行病学调查表明两者互为因果，相互影响。
心衰患者房颤的发病率为54/1000人·年，房颤患者中心衰的发病率为33/1000人·年，且随心功能恶化房颤发生率增加。纽约心功能分级（NYHA）Ⅰ级的患者房颤发生率为5%，NYHAⅡ～Ⅲ级为10%～25%，而NYHAⅣ级患者高达50%，心衰合并房颤与心衰的病因无关，与无心衰的同年龄组人群相比，心衰者房颤发生率增加2～3倍。而房颤合并心衰的患者约为10%～30%。我国2001年的资料显示，心衰中房颤的发生率高达15%～27%。并且伴有房颤的心衰患者预后不良，其死亡率接近无房颤心衰患者的2倍。房颤是心衰患者全因死亡的独立预测因子，伴有房颤的心衰患者NYHA分级及脑钠肽水平均高于窦性心律患者。在以色列住院心衰患者中的一项研究表明，约有1/3的住院心衰患者伴有房颤，而这些患者尤其是慢性房颤的心衰患者住院期间和4年随访期中的死亡风险均较无房颤患者增加。
心衰与房颤相互作用的机制
心衰和房颤在危险因素和发病机制上有很多共同之处，例如高血压、心肌梗死和瓣膜性心脏病等都是常见的房颤和心衰的共同致病因素。
在心衰患者中，神经内分泌系统（RASS系统）的激活，导致心房结构重构、心肌纤维化，促发或合并离子通道的重构、离子通道电流的改变，可引起触发活动，房性早搏、房性心动过速、折返促使房颤的发生和维持。而房颤时心房收缩功能丧失、房室收缩不同步、快速的心室率导致心室舒张期缩短都使心室射血分数降低，促进心衰的发生发展。由此可见，房颤与心衰可以互为因果。
心衰合并房颤患者药物治疗进展
目前为止，心衰合并房颤的药物治疗仍以控制心室率的β受体阻滞剂和转复心律的胺碘酮等为主。目前的研究显示，心衰合并房颤患者应用β受体阻滞剂，死亡率并没有明显减低，其效果仍需要更大规模的临床试验证实。而在转复窦律的药物治疗中，只有胺碘酮和多菲利特广泛应用，多菲利特对于充血性心力衰竭是一种相对安全的药物。DIAMOND试验是旨在研究心衰患者中多菲利特治疗安全性的试验，由两项大型的随机对照试验组成，分别为DIAMOND-CHF和DIAMOND-AF。DIAMOND-CHF纳入1518例有严重症状性左室功能不全的患者，随机分为多菲利特组或对照组。主要研究终点为全因死亡率。在平均随访18个月后，两组的生存率没有差别（41% vs. 42%）。DIAMOND-CHF亚组研究纳入506例合并房颤或心房扑动的心衰患者，研究过程中，1年内多菲利特组有44%转复为窦性心律，而安慰剂组仅为14%。服用多菲利特患者在1年时维持窦性心律者为79%，而安慰剂组为42%。多菲利特有延长QT间期的作用，因此也有导致尖端扭转型室速（TDP）的危险。在DIAMOND-CHF研究中，TDP的发生率为3.3%，其中76%的患者发生在开始应用多菲利特的3天内。因此建议开始应用时应当在医院至少监护72小时，并且在应用过程中根据肾功能情况调整剂量，以最大限度降低TDP发生的危险。胺碘酮也被认为是一种比较安全的药物，但是，其众多的不良反应也令大多数医生及患者望而却步。因此对于心衰合并房颤的患者，药物治疗在临床上的作用仍然有限。
导管消融在心衰合并房颤患者中的应用
房颤导管消融的方式有很多，左房肺静脉消融、线性消融、碎裂电位消融、房室结消融或者肺静脉外的一些触发因素的消融等。对于心衰合并房颤患者，导管消融的策略主要有两种，一是消融房室结控制心室率，另一是进行房颤的根治性消融恢复窦性心律。
一些小规模的研究表明，心衰合并房颤的患者行根治性消融后，约70%～80%的患者可维持窦性心律，左心室射血分数（LVEF）改善，平均增加11%，生活质量显著改善。Hsu等的研究表明，心衰合并房颤的患者行导管射频消融术后，转复为窦性心律，可以显著提高患者的心功能、运动耐量和生活质量，改善患者的症状和预后，且避免了药物治疗的不良反应。
此外，心功能本身不影响房颤消融效果。一项按1:1比例纳入有心衰和无心衰患者各36例的对照研究中，两组间年龄、性别、房颤类型、病程、高血压、左房大小等均无差异，两组均行环肺静脉隔离术（CPVA），随访16±13个月，两组消融成功率无差异，左房大小为复发的主要因素。并且，心衰也不影响消融的安全性，研究表明，在房颤合并心衰或是无心衰的患者，围术期卒中、心脏压塞、消融相关肺水肿和严重肺静脉狭窄发生均无显著性差异。
Khan等将LVEF<40%、心室率不易控制的房颤患者随机分为肺静脉隔离组41例和房室结导管消融﹢CRT组40例，随访6个月后，发现肺静脉隔离组的生活质量评分6min步行距离试验显著优于后者。Ferreira等将接受CRT患者分为窦性心律组、未行房室结导管消融组和行房室结导管消融组，经随访发现3组患者的心功能均有所改善，但有效率有所差别，窦性心律组和行房室结导管消融组的有效率分别为79%和85%，而未行房室结导管消融组仅为52%。由此可见，房颤患者行房室结导管消融后较未行导管消融可能对CRT有更好的应答性，效果更佳。另一项研究对植入CRT的154例房颤患者随访分析发现，房室结导管消融组和单纯心室率控制组LVEF和左心室舒张末内径（LVEDD）均有显著改善，但前者NYHA分级提高程度和2年生存率都优于后者。这项研究提示房室结导管消融术要比控制心室率的效果更佳。因此，对于药物控制心室率效果不佳的患者可考虑房室结消融联合起搏治疗。
房颤消融治疗在研究与实践中也存在一些问题。如消融成功的标准不统一；房颤发生及维持的机制尚不清楚，消融术式不统一，并且消融手术复杂，难以普及，而合并心衰时可能增加消融径线，更增加了手术的复杂性。并且在心房内消融径线所形成的传导障碍增加了医源性心律失常的风险，这是不容忽视的。并且在术后随访中，即使长程心电记录也并不能完全检出所有的复发房颤患者，而以上试验均存在随访时间较短的问题（平均1年）均有可能引起房颤消融成功率虚高的结果。
导管消融是心衰合并房颤的一项有前景的治疗措施，但目前尚存在一些未解决的问题，目前所进行的临床试验样本量小，尚需大量临床试验进一步证实其效果和安全性。此外，对于心衰合并房颤患者，节律控制较之室率控制并无明确优势，而且在心衰患者中成功施行导管消融尚有一定难度，尚缺少相关大型临床试验证据，因此2006ACC/AHA房颤指南和2010ESC房颤指南中均将导管消融作为心衰合并房颤的二线治疗措施。但随着房颤导管消融技术的不断发展，通过改进消融技术，简化操作，提高成功率，降低并发症，减少治疗费用，导管消融可望成为心衰合并房颤的一线治疗措施。
心脏再同步治疗在心衰合并房颤患者中的应用
心脏再同步治疗（CRT）作为治疗单纯心力衰竭的治疗方法，已经被广泛认可，多项临床试验都已证实CRT治疗不但能改善患者的心功能、提高生活质量，还能有效降低患者的死亡率。但主要的CRT研究中均除外了心衰的患者。并且房颤患者行CRT也存在着挑战：如无法保证房室同步、房颤心室率过速无法保证双室起搏比例、融合波和假性融合波导致高估心室起搏比率等。因此，相对于窦性心律患者，CRT在房颤患者中的应用受到很大限制。
在早期的一项研究中，入选30例NYHAⅢ～Ⅳ级、LVEF<35%、QRS>120 ms的房颤患者和30例条件匹配的窦性心律患者，同样植入CRT，随访1年后，两组患者的LVEF、生活质量、6分钟步行距离试验都有显著改善。此外，2008年的一项有关房颤患者CRT治疗的前瞻性组群研究的Meta分析表明，与窦性心律患者相比，房颤患者植入CRT后，全因死亡略高，但无显著性差异；LVEF在房颤患者及窦性心律患者均得到改善，但房颤组改善更明显；NYHA分级两组均改善约1级，窦性心律组更明显；明尼苏达心衰问卷评分两组均改善，窦性心律组更明显。在西班牙6个中心进行的回顾性临床试验SPARE试验中，纳入了2000～2005年470例符合CRT指征的患者，其中窦性心律344例，房颤126例，房室结消融19例（15%），心室起搏比例＞90%。CRT植入后12个月，与治疗前比较，两组的LVEF、6分钟步行距离和生活质量评分均明显改善，但房颤组死亡率高于窦性心律组。这些研究都证实了CRT在心衰合并房颤患者的疗效和安全性，房颤患者可以从CRT治疗中得到与窦性心律患者相类似的益处。2010ESC器械治疗心衰指南中建议，对于心衰合并房颤的患者，NYHA心功能分级III～IV级，LVEF≤35%，QRS波群宽度≥130ms，是CRT/D治疗的IIa类适应证。
那么，房颤患者接受CRT治疗时是否需进行房室结消融？2008年Delnoy等主持的一项前瞻性观察研究中纳入了263例接受CRT治疗的患者，其中37%为慢性房颤且均未接受房室结消融，63%为窦性心律。在植入1年后，25%的房颤患者恢复窦性心律；植入后两组的心力衰竭住院率均明显下降，长期死亡率在两组间无显著性差异。同年的另一项纳入295例CRT患者的研究中，永久性房颤66例，阵发性房颤20例；窦性心律 209例。房颤组均未消融房室结（心室起搏比87%），随访23个月，结果显示：两组的NYHA心功能分级、6分钟步行距离、左室收缩末期容积、左室舒张末期容积以及LVEF均明显改善。另一项研究纳入1995～2004年意大利和德国2个医学中心673例CRT治疗的患者，窦性心律511例，永久性房颤162例，其中48例药物控制心室率，心室起搏比例达到85%，另外114例消融房室结，心室起搏比例100% 。结果显示，窦性心律组和房颤组的LVEF、左室收缩末期容积、活动耐量均有明显改善，但在房颤组中，仅在房室结消融患者观察到了以上指标的改善，而未消融组并无明显改善。Ferreira等进行了一项研究，纳入131例植入CRT的患者，其中包括53例房颤患者，分为窦性心律组、房颤经房室结消融组和房颤药物控制组，在CRT双室起搏率相似的情况下，随访一年，发现3组患者均能有效的改善症状，但前两组的CRT应答率显著高于第三组，全因死亡率及再住院率显著低于第三组。在2008年意大利的Gasparini等进行的一项研究，涉及了1285例心衰患者，包括243例房颤患者，房颤组中125例采用药物控制心室率，118例行房室结消融，经过34个月的跟踪随访，提示CRT能
显著降低房颤组和窦律组心衰患者的全因死亡率及心血管病死亡率，但对房颤组的亚组分析发现，与药物控制心室率相比，房室结消融组能够显著提高CRT心衰患者的生存率，上述两项研究提示，房室结消融对提高CRT治疗的应答率具有极其重要的作用。但也有研究得出不同结论，Schutte等纳入100例心衰患者，包括64例窦律组，27例房颤药物心率控制，9例行房室结消融，结果发现3组患者NYHA分级和LVEF均提高，QRS时限和左室舒张末期容积均相似，房室结消融较心率控制并未获得额外的益处，但该试验样本例数较少，尚需大量临床试验研究证实。目前多数文献显示，如果药物控制双室起搏比例达到85%～90%以上，不必消融房室结，如不足 85%，建议消融房室结。
心衰合并房颤，导管消融与CRT治疗究竟孰优孰劣？在2008年发表的PABA-CHF研究对比了在心衰合并房颤患者中肺静脉电隔离（PVI）和CRT并房室结消融的效果。该试验纳入177例患者，最终有81例患者进入随机分组，41例进入PVI组，40例进入CRT并房室结消融组，两组基线资料相似。随访6个月，PVI组的6分钟步行距离、LVEF均优于CRT组。但该研究入选病例数较少、随访时间较短是其不足之处。
心衰和房颤作为两种常见的心血管疾病往往共存，其最佳治疗方法目前尚不能明确。除去传统的药物治疗，非药物治疗模式越来越受到重视，目前完成的一些临床研究证实了非药物治疗措施包括导管消融和CRT对心衰合并房颤患者近期心室功能，生活质量的改善有显著的疗效。但仍需要更大样本量、设计更为精确的前瞻性试验来评估这些治疗措施的长期效果。在目前情况下，对于心衰合并房颤患者，年龄不大、无显著心脏扩大、心功能Ⅱ～Ⅲ级、QRS<130 ms、房颤在先心衰在后的患者可考虑导管消融治疗；而对于年龄大、显著心脏扩大、心功能Ⅲ～Ⅳ级、QRS≥130 ms、心衰在先房颤在后的患者可考虑CRT治疗。
[下一页] [1] [2] [3] [4]