颜利求a，郭丽君b，张福春b，高炜b
a河北省沧州市中心医院心内科， b北京大学第三医院心内科
大量流行病学及队列研究显示，慢性肾功能不全是心血管疾病的独立危险因素，终末期肾病患者因心血管疾病死亡的风险是普通人群的30倍以上。鉴于慢性肾病（chronic kidney disease，CKD）患者的高心血管风险，近年来加拿大及欧洲心血管病指南均已将CKD列为冠心病的等危症。
SYNTAX评分系统是基于冠状动脉病变解剖学特征的积分系统，全面反映冠状动脉病变的严重及复杂程度。研究表明，SYNTAX评分系统对左主干和多支病变患者经皮冠状动脉介入治疗（PCI）术后主要不良心血管事件（MACE）的发生具有预测价值。然而，对于肾功能与SYNTAX积分的相关性，目前尚未见报道。
方法
从北京大学第三医院冠状动脉介入诊疗数据库中筛选出2005年3月至2010年9月因疑诊或确诊冠心病而行冠状动脉造影、并有造影前血清肌酐值及临床与血管造影详细资料的患者2262例。排除标准包括瓣膜性心脏病、先天性心脏病、心肌病、心包疾病、严重充血性心力衰竭。收集患者的临床基本资料如造影前的血清肌酐值、年龄、性别、高血压、高血脂、糖尿病、吸烟以及血管造影资料。通过简化的MDRD公式计算估算肾小球滤过率（eGFR），根据eGFR值分为肾功能正常组（n=299，eGFR≥90 ml/min/1.73m2）、轻度减退组（n=1346，60≤eGFR＜90 ml/min/1.73m2）、中重度减退组（n=617，eGFR＜60 ml/min/1.73m2）。SYNTAX积分计算由两位有经验的介入心脏病学专家判定，对直径≥1.5 mm且狭窄程度≥50%的冠状动脉病变评分，最后得到总分值即为SYNTAX积分。
结果
一、基线资料比较
共纳入符合条件的患者2262例，平均年龄64.9岁。eGFR值13.86～163.80 ml/min/1.73m2，平均值70.77 ml/min/1.73m2。SYNTAX积分值0～56.5，平均值15.6。与肾功能正常组相比，肾功能轻度减退组和中重度减退组患者年龄大，女性患者比例高，高血压、糖尿病的患病率高，多支病变以及接受冠状动脉旁路移植术（CABG）的患者比例高（P＜0.001）。见表1。
表1 基线临床和血管造影特征
二、不同SYNTAX积分组冠心病危险因素及eGFR比较
根据SYNTAX积分的三分位数将所有患者分为三组，即低SYNTAX积分组（SXlow组，≤10.0）、中SYNTAX积分组（SXmid组，10.0～18.0）以及高SYNTAX积分组（SXhigh，≥18.0）。与低SYNTAX积分组比较，高SYNTAX积分组患者年龄大，高血压、糖尿病以及肾功能不全的患病率高。见表2。
表2 eGFR、冠状动脉危险因素和SYNTAX评分关系
三、eGFR与SYNTAX积分的相关性分析
Pearson相关分析表明SYNTAX积分与eGFR之间未校正的相关系数为-0.125，有统计学意义（P＜0.001），经年龄及性别校正后的相关系数为-0.084，有统计学意义（P＜0.001），进一步经高血压、糖尿病、高脂血症及吸烟校正后的相关系数为-0.075，仍有统计学意义（P=0.019）。见表3。
表3 eGFR与SYNTAX评分的关系
四、eGFR与SYNTAX积分的有序Logistic回归分析
以SYNTAX积分为应变量，以年龄、性别、高血压、糖尿病、高脂血症、吸烟以及eGFR为因子或协变量，作有序Logistic回归分析，结果表明年龄、性别、糖尿病以及eGFR是影响SYNTAX积分的独立危险因素。见表4。
表4 SYNTAX积分预测与有序Logistic回归分析
讨论
慢性肾功能不全已经成为严重的公共健康问题，心血管疾病是慢性肾功能不全的主要死亡原因，慢性肾功能不全患者死于心血管疾病的风险远远高于其进展为终末期肾病的风险。Debella YT等比较CKD及糖尿病患者的心血管风险，通过20年随访发现，CKD患者发生心肌梗死的风险是非CKD患者的3.5倍，而糖尿病患者发生心肌梗死的风险是非糖尿病患者的2.5倍。该研究结果提示CKD是发生心肌梗死的高危因素，CKD应被视为冠心病的等危症。
肾功能不全导致不良心血管预后的机制目前尚不清楚，而肾功能不全患者具有更多的传统心血管危险因素与其不良心血管预后相关，我们的研究亦证实肾功能不全患者有传统心血管危险因素聚集的现象。一些与肾功能不全相关的"非传统"心血管危险因素如高同型半胱氨酸血症、氧化应激和炎症反应都与动脉粥样硬化相关，而钙磷代谢异常与血管重塑、钙化及其顺应性下降有关。
慢性肾功能不全患者在接受血运重建术时的风险较肾功能正常者明显增加。慢性肾功能不全是CABG不良预后的预测因素。既往研究表明，慢性肾功能不全与PCI术后死亡率增加及不良心血管预后相关，其机制目前尚不清楚，我们的研究表明，除了肾功能不全患者具有更多的临床危险因素以外，其严重及复杂的冠状动脉病变特点以及由此导致的不能有效实施PCI手术亦增加手术及临床风险。
我们的研究表明，肾功能是SYNTAX评分的独立危险因素。冠心病患者肾功能不全越严重，其冠状动脉病变的严重及复杂程度越高，肾功能是冠状动脉病变严重及复杂程度的独立危险因素。本研究结果对于指导改善慢性肾功能不全患者的临床预后具有一定的参考价值，临床上对于有多种冠心病危险因素合并肾功能不全的患者，应注意冠状动脉病变的评价，以便提高诊断和有效治疗。进一步进行前瞻性、多中心的临床研究并阐述肾功能不全与冠状动脉病变严重及复杂程度相关性的病理生理机制可能更有临床意义。
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