毛家亮 薛小临 任延平 上海交通大学医学院附属仁济医院
毛家亮教授 上海交通大学医学院附属仁济医院心内科主任医师，硕士生导师。主要从事心脏疾病的起搏器治疗，在国内较早开展心脏起搏器植入路径和部位改良技术及应用研究。长期致力于综合医院中患者心理障碍的表现和处理研究，注重躯体疾病中的情绪管理。
现状
自上世纪90年代，β受体阻滞剂、血管紧张素转换酶抑制剂（ACEI）及肾素-血管紧张素-醛固酮系统（RAAS）阻滞剂等药物治疗及近年开展的心脏再同步化起搏和除颤治疗，使慢性心衰预后明显改善，患者生存期延长，但需长期甚至终身护理。慢性心衰作为各种心脏疾病的终末期，一些患者的症状仍会反复发作并多次入院，死亡率居各种心脏疾病之首。经济和精神上的巨大压力是造成部分慢性心衰患者产生心理障碍的重要基础。Koening等在404例慢性心衰伴抑郁患者中，发现重度抑郁157例，平均随访20.2周，47.8%的患者随抑郁症状减轻，慢性心衰症状有明显好转。苏便苓等应用抑郁自评量表（SDS）评价169例慢性充血性心衰患者中有103例有较明显抑郁表现，占60.9%。
临床表现
焦虑障碍：指无明确对象的内心紧张不安，预感到将发生某些危险事件的不愉快心境或体验，并伴兴趣丧失、无愉快感、精力减退或疲乏感。患者不但有焦虑症状，而且存在大量躯体及植物神经症状，尤其伴胸痛、胸闷、气短等心血管症状，易被误诊为冠心病、心绞痛。
抑郁障碍：表现为情绪低落、活动能力减退、反应缓慢，对任何事情兴趣下降，躯体可表现为睡眠障碍、食欲下降、体重减轻。
识别
我们可从以下4个层面考虑患者症状是否由心理障碍造成：①患者心衰体征经充分治疗得以改善，无肺部啰音及下肢水肿，但胸闷、气短等症状虽经进一步抗心衰治疗仍未缓解。②患者心衰症状与实际检查、实验室指标不吻合，或心衰症状反复发作与情绪波动有关。③患者在疾病过程中有睡眠问题，常表现出对疾病的紧张、担忧甚至害怕，或有其他负性生活事件。④经抗焦虑抑郁治疗后，原来经抗心衰治疗未改善的胸闷、气短、乏力症状缓解。
识别慢性心衰伴心理障碍应积极引入心理量表检查，心理量表是目前识别心理障碍的唯一有效检测手段，能在短时间内帮助临床医生判断患者是否有可能罹患心理障碍，同时治疗前后对照有助于判断患者的治疗效果。国内外对慢性心衰患者精神心理障碍的评估方法，包括90项症状自评量表（SCL-90）、Zung自评抑郁量表（SDS）、Zung自评焦虑量表（SAS）、流行学研究中心抑郁量表（CES-D）、Hamilton抑郁量表（HAMD）、Hamilton焦虑量表（HAMA）、埃森克人格问卷（EPQ）。但目前鉴别心理障碍的量表主要侧重于心理情绪症状的鉴别，适用于心理专科，而综合医院的心理障碍患者的心理情绪表现并不突出，他们并不认可心理情绪的影响，往往拒绝和医生讨论心理障碍在疾病中所起的作用，故这些量表在综合医院临床应用中可操作性较差。据此，笔者根据综合医院心理障碍特点即躯体化症状表现形式，创制了躯体化症状量表（见下表）。
本量表简单易懂，由20个陈述句共4项组成：躯体化症状、焦虑抑郁、焦虑和抑郁，程度分1~4级。该量表的阳性分值界限为36/37分，即患者超过此界限分值考虑心脏神经症。本量表注重患者心理障碍的躯体化症状的表达，研究表明，该量表有很好的信度和效度，对综合医院心理障碍的较传统的心理量表识别率高，且与传统心理量表相关性好。与传统国内外心理量表比较，其敏感性较高，易被综合医院心理障碍患者接受及临床医生掌握，在本院心血管内科常规应用已取得较好的临床效果。
治疗
1. 心理干预
良好的医患关系是心理干预的前提和保证。心理干预可帮助患者认识自己的疾病，消除焦虑、恐惧心理，增强战胜疾病的信心，减少心血管疾病的发病率和复发率。具体措施如下：①提高患者认识能力，调动其积极性，自行解决问题，客观评价健康状况，引导其参加有益活动，用针对性的方法引发积极情绪，增强其心理适应能力。②及时提供有关疾病、治疗的知识，满足患者需要，引导其对疾病、治疗的正确认识，提高患者自我护理能力，从而正确对待疾病，摆脱抑郁，树立信心。③引导患者建立健全的社会支持网络，家庭、朋友及医护人员、病友给予其广泛的社会支持。为患者营造良好的住院环境。缓解患者孤独感，建立医患关系联系信箱，多渠道给患者倾诉机会。
2. 药物治疗
①苯二氮卓类药物：常用地西泮，劳拉西泮，氯硝西泮，艾司唑仑，咪达唑仑，阿普唑仑。此类药物的优点是抗焦虑作用迅速可靠；产生松弛作用；价格相对便宜。缺点是有成瘾性；缺少抗抑郁作用。
②选择性5-羟色胺（5-HT）再摄取抑制剂（SSRIs）：常用的有氟西汀，帕罗西汀，舍曲林，氟伏沙明和西酞普兰。此类药物的优点是由于对5-HT再摄取抑制有高度选择性，且对肝脏细胞色素同功酶抑制不明显，不增加心血管事件危险，心血管疾病患者可安全使用；抗抑郁和抗焦虑均有确切疗效，包括重度抑郁和焦虑患者；耐受性好，不影响肝肾功能，不成瘾。但缺点是起效慢，一般2周开始有效，不少患者不能接受；部分患者感到服后乏力、恶心、头晕而放弃；价格偏高。
展望
随着人们对现代生物模式认识的提高，越来越多的心内科医生认识到心血管疾病与心理障碍的关系，但对其研究还并不完整和系统，所以，国内应有大样本研究资料来探讨慢性心衰患者精神心理障碍的临床表现特征、适应心内科医生采用的评估方法，以使患者得到全面关注与治疗。对患者，尤其难治性心衰患者治疗时，除心内科专科治疗外，还要重视心理诊治，以达到更好的治疗效果。
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