王玉堂 梁卓 中国人民解放军总医院
王玉堂教授 中国人民解放军总医院心内科主任，主要研究领域是心律失常、心脏电生理、射频消融和起搏治疗。
肾功能不全与心房颤动发生
近年来，心房颤动（房颤）和慢性肾脏疾病的发病率急剧增加。终末期肾脏疾病患者[肾小球滤过率（eGFR）<15 ml/（min·1.73 m2），接受血液透析治疗]房颤的患病率为2.8%～27%，meta分析结果为11.6%，非终末期肾脏疾病患者房颤的患病率为2.8%～21.2%，均明显高于普通人群房颤患病率。研究发现，肾功能下降和房颤的发生与复发密切相关，且可能相互促进，形成恶性循环。
肾功能不全与卒中和死亡
众所周知，房颤患者是发生缺血性卒中的高危人群，年龄>65岁、高血压、糖尿病、既往一过性缺血或卒中史等危险因素可进一步增加房颤患者发生缺血性卒中和死亡的风险。慢性肾脏疾病可使机体发生很多病理生理改变，如血小板功能受损、内皮损伤等，既有出血倾向，又有凝血倾向，从而导致此类患者既有很高的缺血性和出血性卒中发生率，又可能有很多其他血栓栓塞及出血事件发生。研究发现，在非房颤患者中肾功能不全[eGFR<60 ml/（min·1.73 m2）]与卒中发生独立相关。日本一项研究发现，在健康人群中，与eGFR >70 ml/（min·1.73 m2）人群相比，eGFR在40～70 ml/（min·1.73 m2）的人群卒中风险增高0.9倍，eGFR <40 ml/（min·1.73 m2）的人群卒中风险增高2.1倍。
心房颤动合并肾功能不全与卒中和死亡
有关终末期肾脏疾病与房颤患者卒中和死亡的meta分析显示，与终末期肾脏疾病患者相比，合并房颤的患者年卒中发生率和死亡率增高1～2倍。与不合并肾脏疾病的房颤患者相比，合并终末期肾脏疾病的房颤患者发生缺血性卒中或系统性血栓栓塞事件相对风险增加83%，合并非终末期肾脏疾病的房颤患者相对风险增加49%。eGFR联合CHA2DS2评分系统可成为非瓣膜性房颤患者心血管事件和死亡的独立预测因子，当房颤患者eGFR<60 ml/（min·1.73 m2）合并CHA2DS2评分≥2时，远期死亡率、心脏事件和缺血性卒中风险升高7倍多。关于中国人群肾功能不全与房颤患者卒中和死亡关系的研究有限，对547例行导管消融治疗的中国房颤患者随访38.9 ± 22.5个月的队列研究发现，肾功能不全[eGFR<60 ml/（min·1.73 m2）]明显增加血栓栓塞事件的发生，肾功能不全作为1分，如果加入到CHA2DS2-VASc评分系统，可进一步提高该评分系统的准确性。我们的一项研究（International Journal of Cardiology）对1034例房颤患者平均随访1.9年发现，肾功能不全[eGFR<60 ml/（min·1.73 m2）]可明显增加中国女性房颤患者缺血性卒中和死亡的风险。
心房颤动合并肾功能不全的抗凝治疗
抗凝治疗可降低房颤患者卒中和死亡风险，但由于华法林等抗凝药物需经肾脏排泄，合并慢性肾脏疾病时易在体内滞留，导致出血事件，华法林还可加强血管钙化，又可能加剧血栓栓塞事件发生，同时慢性肾脏疾病本身又可导致凝血和出血双重倾向，所以，房颤合并肾功能不全患者的抗凝治疗成为一大难题。临床上对普通房颤患者抗凝治疗时，INR值保持在2.0～3.0，平衡出血和血栓栓塞事件的窗口很小，对合并肾功能不全的房颤患者抗凝治疗最佳INR窗目前还不清楚，抗凝治疗是否获益还存在争论。
个体化危险分层
针对房颤合并肾功能不全患者的复杂情况，有学者提出对此类患者进行个体化危险分层，并制订具体的危险分层治疗流程，权衡患者血栓栓塞风险和出血风险。如果血栓栓塞风险更高，则推荐口服抗凝药物。目前，有关出血风险的HAS-BLED评分系统将肾功能异常作为1分，列为出血风险评估因素，但长期透析、肾移植或血清肌酐≥200 μmol/L者，也应考虑非严重肾功能损害对出血风险的贡献。目前，有关房颤患者缺血性卒中风险评分系统并未考虑肾功能不全这一因素，CHA2DS2为最高6分的患者年缺血性卒中发生率为18.2%，在未经选择的终末期肾脏疾病合并房颤的患者，绝大多数并无CHA2DS2评分系统中的所有危险因素，但其年卒中发生率仍高达17.4%～24%，提示CHA2DS2评分系统可能忽视肾脏疾病导致缺血和出血性卒中的风险。后来的CHA2DS2-VASc评分系统也未加入肾功能不全这一因素。用CHA2DS2或CHA2DS2-VASc评估房颤患者缺血性卒中风险时，如存在肾功能不全，应考虑其缺血和出血性卒中风险均可能增高。
小结与展望
据目前研究结果，可小结与展望如下：①和普通人群相比，肾功能不全患者房颤患病率明显增高；②房颤合并肾功能不全患者卒中发病率和死亡率较单纯的房颤或肾功能不全患者明显增高；③需临床试验探索房颤合并肾功能不全患者的抗凝治疗，完善此类患者的治疗指南；④房颤合并肾功能不全患者的抗凝治疗利弊尚存在争论，应根据每个患者情况制订个体化治疗方案；⑤遇到房颤合并肾功能不全患者，现有的血栓栓塞和出血风险评分系统应充分考虑肾功能不全这一因素，但还需进一步探索其具体的贡献价值；⑥近年来陆续出现各种新型口服抗凝药物，如直接凝血酶抑制剂和Ⅹa因子抑制剂。新型抗凝药物的出现为房颤合并肾功能不全患者的抗凝治疗带来风险，也带来新的希望。