曹海学医生 安徽医科大学第一附院 心内科
主诉:患者女性,85岁。因“反复胸闷气喘10余年,加重1周余”入院。
现病史:患者于2013年3月3日因气喘,胸闷来本院就诊。
既往史:高血压病史10年,最高血压170/89 mm Hg。服用厄贝沙坦150 mg,1次/d,用药5年。血压控制于145/80 mm Hg。血糖和血脂控制良好。
体格检查:体温36.5℃,脉搏75次/分,呼吸17次/分,血压120/80 mm Hg。两肺呼吸音粗糙。心尖搏动正常,律不齐,心率110次/分。
辅助检查:血脂检查示:总胆固醇3.01 mmol/L,甘油三酯0.88 mmol/L,高密度脂蛋白胆固醇1.58 mmol/L,低密度脂蛋白胆固醇2.66 mmol/L。肝功正常。心电图检查提示窦性心律,心率110 次/分。胸部正位片示左心室增大。
诊断:冠心病,高血压2级,心房颤动,慢性阻塞性肺病伴急性加重。
诊疗计划:行降压,抗凝,扩张冠状动脉脉,降低心肌耗治疗。贝那普利10 mg,1次/d,使用6天。阿司匹林0.1 g,1次/d。美托洛尔25 mg,1次/d。多索茶碱1片/d。异山梨酯1片/次,3次/d。地高辛0.5片/次,1次/d。氯吡格雷2片/次,1次/d。
转归:好转。
讨论:患者病情控制平稳,血压120/78 mm Hg,心率70次/分,神志清楚,精神可,静息状态下无气喘,颈静脉无怒张,各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音,腹软,双下肢不肿,予以出院。