刘文玲刘雯 北京大学人民医院
ACCF/AHA/HRS 新版心律失常装置治疗指南 <http://www.medlive.cn/guideline/3775>中对心肌梗死急性期后安装永久性起搏器、特殊情况的起搏及心脏再同步治疗应用适应证等问题进行了新的阐述。
心肌梗死急性期后安装永久性起搏器
Ⅰ类适应证：
1.ST段抬高性心肌梗死后发生的HⅠs束或以下水平的持续性Ⅱ度房室传导阻滞伴交替性束支传导阻滞，或出现HⅠs束或以下水平的Ⅲ度房室传导阻滞（证据级别：B）
2.一过性的房室结以下水平的Ⅱ度或Ⅲ度房室传导阻滞合并束支阻滞。如果阻滞水平不明确，可能需要进行电生理检查。（证据级别：B）
3.症状性的持续性Ⅱ度Ⅲ度房室传导阻滞。（证据级别：C）
Ⅱb类适应证：
阻滞部位在房室结水平的持续性Ⅱ度或Ⅲ度房室传导阻滞，无论有无临床症状。（证据级别：B）
Ⅲ类适应证：
1.无室内传导阻滞的一过性房室传导阻滞；（证据级别：B）
2.左前分支阻滞的一过性房室传导阻滞。（证据级别：B）
3.无房室传导阻滞的新发的束支或分支传导阻滞。（证据级别：B）
4.合并束支或分支传导阻滞的无症状的永久性Ⅰ度房室传导阻滞。（证据级别：B）
颈动脉窦过敏综合征和神经心源性晕厥
Ⅰ类适应证：
自发的或颈动脉窦刺激和颈动脉窦压力反射诱发的>3s的心室停博，伴反复晕厥。（证据级别：C）
Ⅱa类适应证：
无明确诱因的超敏性心脏抑制>3s，伴晕厥。（证据级别：C）
Ⅱb类适应证
显著的症状性神经心源性晕厥，记录到自发的或直立倾斜试验诱发的心动过缓。（证据级别：B）
Ⅲ类适应证：
1.无症状的或症状不明确的颈动脉窦刺激所引起的超敏性心脏抑制反应者（证据级别：C）
2.避免引起迷走神经张力增高活力的治疗可有效预防情境性血管迷走性晕厥患者。（证据级别：C）
预防和终止心律失常的起搏治疗
Ⅱa类适应证：
反能够通过起搏诱发和终止的复发作的症状性SVT，消融和药物治疗无效或有严重副作用时可以植入永久性起搏器治疗。. （证据级别； C）
Ⅲ类适应证：
旁道合并快速前传功能者不能植入永久起搏器。（证据级别； C）
长QT综合征推荐安装永久性起搏器预防心动过速的指证
Ⅰ类适应证：
1.持续性、间歇依赖性室性心动过速伴或不伴QT延长（证据级别：C）
Ⅱa类适应证：
先天性长QT综合征的高危患者（证据级别：C）
Ⅱb类适应证：
有症状的，药物难以控制的永久性房颤伴有窦房结功能障碍。（证据级别：B）
Ⅲ类适应证：
1.频发、复杂性室性早搏而无持续性心动心动过速VT的患者，无长QT综合征，不推荐永久性起搏器治疗。（证据级别； C）
2. 可逆性原因导致的尖端扭转型VT患者，不推荐永久性起搏器治疗。（证据级别； A）
心脏再同步治疗（CRT）
与2008年指南相比，本指南对CRT的推荐有一些改变。最主要的变化是：1）将Ⅰ指证限制在QRS≥150ms的患者; 2）将Ⅰ指证限制在左束支阻滞（LBBB）的患者; 3）将Ⅰ指证扩展到NYHA Ⅱ的患者（伴有LBBB阻滞，QRS≥150 ms）; 4）增加了LVEF≤30%、窦性心律、QRS≥150ms、心功能NYHA Ⅰ级、有症状的缺血性心脏病心力衰竭患者的Ⅱb类推荐指证。这些变化对于临床选择患者有重要的启发意义。
Ⅰ类适应证：
窦性心律，LVEF≤35%，左束支传导阻滞伴QRS波增宽≥150ms，优化药物治疗后心功能NYHA Ⅱ，Ⅲ或ⅠV级（NYHA Ⅲ或ⅠV级证据级别：A；NYHA Ⅱ级证据级别：B）
Ⅱa类适应证：
1. 窦性心律，LVEF≤35%，左束支传导阻滞伴QRS波增宽120-149ms，优化药物治疗后心功能NYHA Ⅱ，Ⅲ或ⅠV级（证据级别：B）
2. 窦性心律，LVEF≤35%，非左束支传导阻滞伴QRS波增宽≥150ms，优化药物治疗后心功能NYHA Ⅲ或ⅠV级（证据级别：A）
3. 房颤心律、LVEF≤35%、优化药物治疗后若满足以下条件之一者可考虑CRT：a、患者需要依赖心室起搏或是符合CRT的植入适应证； b、房室结消融或药物性心率控制接近100%室性起搏的效果。（证据级别：B）
4. 优化药物治疗后LVEF≤35%、需要安装或更换设备使心室率达到40次/分以上。（证据级别；C）
Ⅱb适应证：
1.窦性心律，LVEF≤30%，缺血引起的心力衰竭，左束支传导阻滞伴QRS波增宽＞150ms，优化药物治疗后心功能NYHA Ⅰ级（证据级别：C）
2.窦性心律，LVEF≤35%，缺血引起的心力衰竭，非左束支传导阻滞伴QRS波增宽120-149ms，优化药物治疗后心功能NYHAⅢ/ⅠV级（证据级别：B）
3.窦性心律，LVEF≤35%，缺血引起的心力衰竭，非左束支传导阻滞伴QRS波增宽＞150ms，优化药物治疗后心功能NYHAⅡ级（证据级别：B）
Ⅲ类适应证：
1.对于心功Ⅰ，Ⅱ级无左束支传导阻滞且QRS≤150ms不推荐CRT（证据级别；B）
2.有合并症或预期生存寿命受限＜1年的患者不推荐CRT（证据级别；C）
植入式心脏复律除颤器（ⅠCD）
Ⅰ类适应证：
1.心室颤动（室颤）或引起血流动力学异常的持续性室速引起心脏骤停的幸存者，排除其他完全可逆性病因。（证据级别：A）
2.器质性心脏病伴自发性持续性室速，无论是否伴有血流动力学障碍。（证据级别：B）
3.不明原因的晕厥，电生理检查可诱发血流动力学不稳定持续性室速或室颤。（证据级别：B）
4.心肌梗死40天后，LVFF＜35%，NYHA心功能Ⅱ或Ⅲ级。（证据级别：A）
5.非缺血性扩张型心肌病，LVFF＜35%，NYHA心功能Ⅱ或Ⅲ级。（证据级别：B）
6.陈旧性心肌梗死致左室功能不全，心肌梗死发生40天后，LVFF≤30%，NYHA心功能Ⅰ级。（证据级别：A）
7.陈旧性心肌梗死导致的非持续性室速，LVFF≤40%，电生理检查诱导出室颤或持续性室速。（证据级别：B）
Ⅱa类适应证：
1.不明原因的晕厥，显著的左室功能衰竭的非缺血性扩张型心肌病。（证据级别：C）
2.持续性室速，左室功能正常或接近正常。（证据级别：C）
3.肥厚型心肌病患者有一项或一项以上的主要的心脏性猝死的危险因素。（证据级别：C）
4.ARVC（致心律失常性右室心肌病）患者有一项或一项以上的主要的心脏性猝死的危险因素。（证据级别：C）
5.LQT患者在应用β受体阻滞剂的情况下，仍出现晕厥或室速。（证据级别：B）
6.院外等待心脏移植的患者。（证据级别：C）
7.Brugada综合征患者，有晕厥史。（证据级别：C）
8.Brugada综合征患者，记录到室速，但未引起心脏骤停。（证据级别：C）
9.儿茶酚胺敏感性多形性室速，应用β受体阻滞剂的情况下，仍出现晕厥或持续性室速。（证据级别：C）
10.心脏结节病，巨细胞性心肌炎，南美洲锥虫病。（证据级别：C）
Ⅱb类适应证：
1.非缺血性扩张型心肌病，LVFF≤35%，NYHA心功能Ⅰ级。（证据级别：C）
2.有心脏性猝死危险因素的LQTS。（证据级别：B）
3.晕厥伴有严重的器质性心脏病，有创和无创检查均不能明确晕厥的原因。（证据级别：C）
4.与猝死相关的家族遗传性心肌病患者。（证据级别：C）
5.左室心肌致密化不全。（证据级别：C）
Ⅲ类适应证：
1.符合ⅠCD植入指证（Ⅰ，Ⅱa，Ⅱb），但预期寿命短于1年者，不应植入ⅠCD。（证据级别：C）
2.无休止的室速或室颤，不应植入ⅠCD。（证据级别：C）
3.患有精神性疾病，植入ⅠCD可能会加重精神症状，或不能定期随诊，不应植入ⅠCD。（证据级别：C）
4.药物难治性NAHA心功能ⅠV级心力衰竭者，不准备接受心脏移植或植入CRTD治疗者，不应植入ⅠCD。（证据级别：C）
5.不明原因的晕厥，无器质性心脏病，未能诱发室速，不应植入ⅠCD。（证据级别：C）
6.外科手术或导管消融或能够根治的室颤或室速（如预激综合征伴房性心律失常、右室或左室流出道室速，特发性室速，束支折返性室速，不伴器质性心脏病），不应植入ⅠCD。（证据级别：C）
7.无器质性心脏病，引起室速的病因完全可逆（如电解质失衡，药物或外伤），不应植入ⅠCD。
（编辑孙煜）
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