薛珍医生 山西医科大学第一医院 心内科
主诉：患者男性，71岁。因“活动后心慌气短2个月”入院。
现病史：患者于2013年3月13日因心悸、气短来本院就诊。
既往史：高血压病史10年，最高血压150/90 mm Hg。服用贝那普利10 mg，1次/d；美托洛尔12.5 mg，2次/d，用药1年。服用硝酸酯类、抗血小板类和降脂药物1年。服用过地高辛、螺内酯。血压控制在160/80 mm Hg。未使用降糖药物。血脂控制良好。无心肌梗死、心力衰竭、哮喘或支气管炎病史。
体格检查：体温36.3℃，脉搏85次/分，呼吸20次/分，血压160/80 mm Hg。心尖搏动正常，律齐，心率85次/分。
辅助检查：血脂检查示总胆固醇3.02 mmol/L，甘油三酯0.97 mmol/L，高密度脂蛋白胆固醇0.83 mmol/L，低密度脂蛋白胆固醇1.75 mmol/L。空腹血糖5.02 mmol/L。肝功正常。心电图检查提示窦性心律，心率85次/分。胸部正位片示心影增大，左心室大小正常。
诊断：冠心病、心绞痛、心功能3级、高血压2级。
诊疗计划：降压、调脂、扩张冠状动脉、降低心肌耗氧、强心、利尿治疗。盐酸贝那普利片（洛丁新）10 mg，1次/d，使用3天。螺内酯20 mg，1次/d，使用3天。美托洛尔12.5 mg，2次/d，使用3天。加用地高辛治疗。
转归：稳定。
讨论：目前血压控制尚可，进一步检查，冠脉造影及静息ECT。