反方观点：LVAD不会成为治疗终末期心力衰竭的最佳选择
LVAD改善生活质量的数据匮乏
心脏移植已有数十年历史，且有明确的适应证和管理办法。我们选择LVAD作为终末期心力衰竭治疗手段时，发现许多无法心脏移植的患者同样不适合安装LVAD。LVAD的适应证尚未发展完善，并发症发生率高，且由于缺乏长期临床数据支持，使LVAD技术无法被批准为未接受心脏移植患者的替代治疗。即使批准LVAD作为心力衰竭治疗方式，其目的为何？为抢救终末期心力衰竭患者的生命？难道我们只在乎生存时间而不考虑生活质量？通常我们从患者方面获得的有关生活质量的数据是匮乏的。国家常将16%的国民生产总值用于医疗卫生事业，但不包括对这种昂贵治疗方式的宣传费用。为无法行心脏移植的患者安装LVAD相当于为无驾驶执照的司机颁发驾驶飞机的许可证。在我们看来，将LVAD作为心力衰竭患者的二线治疗方式是草率且不明智的。
长期LVAD相关疾病发病率和死亡率仍很高
相比之下，永久性LVAD的植入刚被医疗保险和医疗补助服务中心合法化。许多学者提出哪些患者适合安装永久LVAD。随着科技发展，安装永久LVAD的技术也在不断提高，但还有很多方面需要我们学习，如围术期的护理及长期设备的管理问题。临床上安装LVAD的死亡率明显高于心脏移植的死亡率，而且没有明确的指南指出如何护理LVAD患者，我们依靠的仍是研究者从早期临床试验中获得的经验。事实上，即使是来自DT患者管理中心的工作人员，在LVAD患者的管理上也未达成共识。人们提出，安装LVAD的患者护理的标准化及系统化可改善预后，减少并发症的发生。二代、三代LVAD相关疾病的发病率及死亡率仍很高，短期内即可发生围术期出血、脓毒血症、多器官功能衰竭、右侧心力衰竭等并发症，均可导致住院时间延长，甚至导致患者死亡。人们最关心的长期并发症如卒中、出血、感染等，神经系统的并发症包括出血性和缺血性并发症，使术后治疗更加复杂化。而且令人遗憾的是卒中发生率并未随二代设备的出现而减小。出血、神经系统及消化系统的并发症主要是来自于抗凝治疗。感染并发症主要包括设备相关感染，局部非LVAD感染，甚至脓毒血症。在HeartMateⅡ DT试验中，18%应用连续血流装置的患者发生卒中，35%发生设备相关感染，36%脓毒血症、30%出血并需手术治疗，约25%右侧心力衰竭，38%呼吸衰竭，16%肾衰竭，且再次入院率达94%。许多设备相关的远期并发症如主动脉瓣关闭不全更是司空见惯。尽管这些并发症发生率较一代设备有明显下降，但仍很高，这就凸显了选择患者及管理办法的重要性。事实上，临床研究的最初目的就是在于明确何种患者安装LVAD可获得更好预后。然而，目前仍没有连续血流LVAD长期生存率的相关数据。INTERMAC第3次报告显示，安装连续血流装置的患者生存率为74%，而之前的脉动式LVAD仅61%，而后续资料则寥寥无几。1年生存率的提高让人感到兴奋，这不仅说明设备技术的进步，而且反映了植入设备的患者数量的增加。安装LVAD前后心源性休克的发生率分别为35%和17%。尽管心源性休克患者安装LVAD的治疗效果优于单纯使用升压药的效果，但及时心脏移植可给患者带来更好预后。
心脏移植与永久LVAD之间有很多共同禁忌证
在一个大型移植中心中，很多情况下，因病情无法行心脏移植的患者同样无法植入LVAD，甚至安装LVAD后预后更差，尤其是一些非心脏疾病严重影响患者生存率，如严重的阻塞性或限制性肺部疾病、活动性的感染或脓毒血症、凝血功能障碍、恶病质、心态失衡、严重的神经系统疾病、早期卒中、某些医疗行为、酒精药品毒品的滥用、复杂的开胸手术、严重的器官功能衰竭等都可导致心脏移植或安装永久LVAD后预后变差。对INTERMAC中登记的DT患者数据进一步评估非常必要。DT患者中，很少有因存在以上疾病而被认为不适合心脏移植，更多由于肥胖、肾功能不全、肺动脉高压等而导致失去移植资格。存在以上因素不一定阻碍好的结果发生，除年龄以外很多因素是可变的。涉及到资源的利用，选择合适的患者很重要。由于供体器官缺乏，已列出很多标准筛选心脏移植患者，也就是说错误选择可直接导致受者死亡，供体器官损失及经济浪费。同样，患者是否适合安装LVAD，需根据其病情特点决定，不能单纯因为不适合移植就将其归为DT患者。总之，错误选择是导致不良后果的根源。
终末期心力衰竭患者无法耐受永久性LVAD
除以上提及的因素外，大部分患有先天性心脏病、肥厚型心肌病、限制型心肌病、心脏瓣膜病的患者不适合行心脏移植，但同时由于其心脏本身功能下降，亦无法耐受安装永久性LVAD。随着不断探索，我们发现右侧心力衰竭是导致LVAD安装后患者死亡的主要因素。除非我们找到更好的治疗右侧心力衰竭的方法，否则这将一直限制LVAD在不适合心脏移植患者中的使用。根据医疗保险和医疗补助服务中心规定，适合心脏移植的患者由于存在顽固心绞痛和心律失常可能使其无法安装永久LVAD。人们正在设计新试验来评估NYHA心功能分级Ⅲ级患者安装永久LVAD的长期临床效果。现在即开始扩大LVAD的治疗规模为时尚早，我们需要精确评价哪些患者可从这种机械支持中获益最大。
本刊评论 挑战险巇，收获未来
心力衰竭作为各种心脏疾病发展的严重阶段，正在成为本世纪最重要的心血管病症。有流行病学资料显示，目前全球心力衰竭患者的数量已高达2250万，并且以每年200万的速度递增。约一半患者确诊心力衰竭后5年内死亡，相关疾病发生率、住院率、劳动能力丧失更难以评估。终末期心力衰竭使患者的功能状态及生存率明显下降。随着内科、电生理、外科对于心力衰竭治疗的发展，患有晚期心力衰竭但仍可存活的患者的数量明显增加。尽管心脏移植对于一些特定的患者来说是一种可以挽救生命的治疗措施，但是也受到供体短缺的限制。对于这部分难治性心力衰竭的患者来说，机械循环辅助装置则可为其增强或代替心脏功能。就像旁路移植术、瓣膜置换术、射频消融术一样，LVAD是治疗终末期心力衰竭的方法之一。
LVAD通往移植候选者的桥梁
“灰色区域”是最让临床医生头痛的问题，指因某些原因无法行心脏移植，而在血液动力学支持下生理功能得到充分恢复后可使患者重新变成移植候选者。在LVAD血液动力学支持下，患者的肺动脉高压、严重肝肾功能障碍等临床症状常会有所恢复。无因高龄、复杂糖尿病等因素永远失去移植资格时，患者常被分入“灰色区域”。 INTERMACS数据库显示，2010年～2011年的前6个月接受机械支持的患者中，有38%～40.5%属此类患者。1年后56%的患者仍继续应用连续血流装置，26%成功行心脏移植，17%死亡。
多年来，很多心脏移植医生满足于应用LVAD挽救垂死患者的生命，并助其如期实施心脏移植手术，但LVAD只是暂时治疗方法。LVAD产生前，患者死亡多是因其病情太重，同理，有些患者因病情过重而无法成为DT患者。安装LVAD的标准不断完善，我们可以预测“无法行心脏移植者”将不再成为选择DT患者的标准。如果没有行LVAD安装及心脏移植的医疗中心，应及时将患者转入有条件的医疗机构进行评估诊治。另一方面，非移植的DT LVAD中心正蓬勃发展，我们仍认为患者应到能提供更多选择的治疗中心救治。然而由于地理及经济等限制因素，在非移植DT LVAD中心与移植医疗机构之间应开通远程会诊系统，更全面的评价患者的病情。如果DT LVAD被视为最好选择，LVAD中心可立即实施安装；当心脏手术或心脏移植被视为最好选择，需将患者及时转入第三中心行手术治疗。通过这种诊疗模式，不仅可以为患者选择最佳的治疗方式，同时临床医生还能共同讨论LVAD的并发症及术后对患者的护理问题。
LVAD的并发症问题
LVAD的常见并发症包括：动脉栓塞、出血、心律失常、装置功能异常、溶血、肝功能异常、高血压、感染、心肌梗死、神经系统并发症、心包积液、精神异常、肾功能衰竭、呼吸衰竭、右侧心力衰竭、静脉栓塞、伤口裂开等。其中严重的装置相关的并发症包括装置功能异常、神经系统并发症、感染和右侧心力衰竭。影响机械循环辅助装置长期使用的主要因素是装置功能异常。随着技术的发展，LVAD设计更加简单，在治疗方面有更好的耐受性。许多术中处理措施可以尽量降低右侧心力衰竭的发生，包括增加心率、吸入扩张肺动脉药物、血管活性药物的应用、优化机械通气、通过避免使用主动脉cross-clamp预防心肌缺血。
许多进展性心力衰竭患者由于存在合并症及年龄因素不适合进行心脏移植及安装LVAD，排除这部分患者后，临床医生必须严格筛选心脏移植及安装LVAD的患者。这两种治疗的适应证及并发症已逐渐被临床医生熟识，这两种技术分属不同临床科室，从历史经验及结果来看，二者既不等价，也不可相互替换。技术的革新增加了LVAD的安全性及有效性，更小巧、耐受性更高的装置用于长期循环支持。由于移植供者数量相对固定以及心力衰竭患者数量的持续增长，长期循环支持的需求也相应增加。LVAD技术的发展应当以最小创伤的外科技术植入完全可植入式装置，并且应用于较轻心力衰竭患者。
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