正方观点：LVAD将成为治疗终末期心力衰竭的标准方案
LVAD技术已经日趋成熟
近年来，LVAD技术主要的进步在于连续血流LVAD的引入，可连续不断的以非脉动形式将血液从左心室送回主动脉。这种设备更加小巧，安静，与第一代脉动式设备相比耐久性更好。The Thoratec HeartMateⅡ试验首次将这些设备应用于大规模随机临床试验，与已批准完成的REMATCH（Randomized Evaluation of Mechanical Assistance for the Treatment of Congestive Heart Failure）试验相对照。为符合纳入标准，Slaughter及同事选择无法行心脏移植的患者，其左心室射血分数（LVEF）≤25%，混合静脉血氧分压（PVO2）＜14 ml/kg/min，或小于预计值的50%，纽约心脏协会（NYHA）心功能分级为Ⅲb或Ⅳ级，且纳入研究之前临床症状至少出现45～60天，或在纳入前至少应用主动脉球囊反搏7天或强心药物14天。共200例患者以2:1比例随机分到连续血流LVAD组或脉动式血流LVAD组。研究的主要终点为2年的生存率，并排除试验期间发生卒中或手术治疗的病例，同时评价患者生活质量。患者平均LVEF为17%，且约有80%的患者在入选前应用过强心药物治疗。有20%以上的患者应用主动脉球囊反搏。该研究中，应用二代LVAD组中46%的患者达到主要终点，而一代LVAD组中仅11%。两组患者生活质量较基线水平都有显著提高。另外连续血流LVAD组患者住院率较脉动式LVAD组减少38%。有趣的是，一代LVAD组患者的生存曲线较REMATCH试验无明显变化，而单纯应用药物治疗终末期心力衰竭患者的生存率从2001年开始无明显变化，该发现被INTREPID（Investigation of Nontransplant-Eligible Patients Who Are Inotrope Dependent）研究证实，并于2007年公布。研究证实了单纯药物治疗组生存率极低，与REMATCH试验相比无明显变化。
LVAD可提高终末期心力衰竭患者的生存率
LVAD可作为通往心脏移植的桥梁，为无法实施心脏移植的患者提供长期支持。2001年开始的REMATCH试验是一项对机械辅助设备治疗充血性心力衰竭患者开展的随机临床试验，旨在评价使用第一代LVAD与药物治疗相比能否提高终末期心力衰竭患者的生存率。研究纳入标准为：非移植候选者，诊断NYHA心功能分级Ⅳ级90天，LVEF≤25%，PVO2＜12 ml/kg/min，或伴有症状的低血压、逐渐恶化的肾功能及加重的肺淤血。之后入选标准扩大为：PVO2＜14 ml/kg/min，且NYHA心功能分级Ⅲb或Ⅳ级要求植入主动脉球囊反搏者。129例患者被随机分到LVAD组或最优药物治疗组。研究发现，患者1年存活率LVAD组52%，而药物治疗组只有23%。2年存活率LVAD组28%，而药物治疗组8%。应用LVAD的患者生活质量得到相应提高。研究得出的重要结论是LVAD可提高终末期心力衰竭患者的生存率，无LVAD支持下患者1年死亡率可达75%。由于几乎所有应用脉动式LVAD的患者均在2年内死亡，并发症较多，且中位生存期只增加8个月，而住院期长达3个月，因此，该试验未能如期继续进行下去。
连续血流LVAD明显优于单纯药物治疗
INTERMAC是一项由国家心肺血液研究所发起的协作数据库研究，分析美国食品药品监督管理局（FDA）批准的美国植入LVAD的患者的数据，研究对象为2006年6月23日～2011年6月30日超过4000例植入LVAD的患者。美国LVAD中心是由医疗保险和医疗补助服务中心指定的治疗中心，中心要求将所有植入LVAD装置的患者的病历都收入INTERMAC数据库。第3次INTERMAC报告主要集中在目的疗法（“destination” therapy，DT）患者，且在第4次报告中发表了这些分析结果。INTERMAC登记处将所有心功能无法恢复且无法行心脏移植的患者作为DT患者。2011年第3次INTERMAC报告发表了385例DT患者的结果，并且指出高龄、肾功能不全、高体重指数是此类患者的主要发病因素。更加长期的随访大多针对接受一代装置的患者，其1年和2年的生存率为63%和39%，令人失望。而连续血流装置组1年生存率达75%，显示了新科技的明显优势。第4次INTERMAC报告显示DT患者的数量显著增高。2006年～2009年有135例病历登记，而2010年有464例。2011年前半年就有248例，且只占2011年前半年植入LVAD总人数的34%。应用连续血流LVAD的DT患者1年生存率达74%，3%转变为移植候选者，1%的患者恢复健康。
Park及其同事发起了一项观察性研究，研究对象为2007年5月～2009年3月安装连续血流LVAD的281例DT患者，并将研究结果与2005年5月～2007年5月的133例患者数据进行对比。两阶段的纳入标准相同，后阶段研究中患者的不良事件（出血、脓毒血症、设备相关感染及出血性卒中）发生率明显减少。同期1年生存率73%，与INTERMAC数据库报告相似。证据显示，应用连续血流LVAD持续超过1年，且在INTERMAC数据库中的患者2年存活率＞70%。
以上数据显示，应用连续血流LVAD明显优于单纯药物治疗，且持续性获益超过1年，安装连续血流LVAD已成为无法行心脏移植的终末期心力衰竭患者的标准化治疗方案。
LVAD安装指征在不断拓宽
LVAD装置将更加小巧，并可完全植入体内，无线电传送系统将大幅减少动力系统可能导致的感染发生率，增加更大的活动性，提高患者生活质量。LVAD的终极技术将可能是人工心脏。
心力衰竭是许多疾病发展的终末阶段，尽管介入技术明显进步，心力衰竭仍是致残及致死的主要原因。心脏供体群的增加无法满足受体的需要，且实际上近10年来供体数量无明显增加趋势，心脏移植技术无法满足日益增长的心力衰竭患者数。突破人类白细胞抗原（HLA）屏障，进行异种移植是远期目标。虽然干细胞技术令人振奋，但干细胞心脏再生技术仍遥不可及。将细胞技术和LVAD相结合，可能是增加心脏功能恢复的希望。因此，在可预见的未来，LVAD技术将成为终末期心力衰竭患者治疗的基石。
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