霍勇 北京大学第一医院
急性冠状动脉综合征（ACS）患者强化他汀治疗成为近年探讨热点，最新Circulation杂志于12月17日在线发表了2013年美国心脏病学学会基金会/美国心脏协会(ACCF/AHA) 更新的ST段抬高心肌梗死（STEMI）管理指南。新指南再次强调ACS患者的强化他汀治疗，并唯一明确推荐阿托伐他汀80 mg/d治疗，这在龙年岁末为ACS患者的他汀管理带来了最强音。
2013新指南进一步强调STEMI患者的强化他汀治疗
2012 年欧洲心脏病学学会（ESC）年会上公布了STEMI管理指南，推荐STEMI患者应早期、持续、大剂量他汀治疗，并首次明确推荐使用阿托伐他汀80 mg/d。
2013 ACCF/AHA STEMI指南与欧洲STEMI指南相比（图1），更加重视STEMI患者的强化他汀治疗，将强化他汀治疗作为第一推荐。并且指南编写委员会认为，即使LDL-C<70 mg/dl的ACS患者，强化他汀治疗同样获益。因此，无论基线LDL-C水平，所有STEMI患者均应使用强化他汀治疗。
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基于明确循证证据，欧美两大指南一致明确推荐使用阿托伐他汀80 mg/d
两指南基于高剂量阿托伐他汀的强大证据，一致明确推荐使用阿托伐他汀80 mg/d。而2013 ACCF/AHA STEMI指南则明确强调“目前市售他汀中，只有高剂量阿托伐他汀（80 mg/d）唯一被证实可降低ACS患者死亡和缺血事件” （图2）。
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指南对阿托伐他汀的推荐是基于PROVE IT和MIRACL研究，两研究均入选ACS患者，PROVE IT研究中，1/3为STEMI患者，使用阿托伐他汀80 mg/d强化治疗，与普伐他汀40 mg/d标准治疗相比，显著降低了ACS患者的死亡、主要心血管事件和卒中的复合终点。且获益在治疗30天即出现，6个月达统计学差异。MIRACL研究中，与安慰剂相比，阿托伐他汀80 mg/d治疗16周，即显著降低了ACS患者的死亡和主要心血管事件。而在A to Z研究中，辛伐他汀40~80 mg/d未能显著降低ACS患者的心血管事件，且高剂量辛伐他汀的肌肉安全性受到FDA警告。
事实上，阿托伐他汀的强大证据还推动了经皮冠状动脉介入治疗（PCI）指南的更新。早在2011年的ACCF/AHA/SCAI心血管造影和介入协会PCI指南即基于阿托伐他汀的强大循证证据（ARMYDA系列研究和NAPLES II研究）推荐PCI患者术前使用负荷量他汀降低围术期心肌梗死。
从指南到实践，ACS强化他汀治疗的新思考
2012年的国际心血管大会一个重要的理念变革即越来越重视临床实践。2012年ESC年会的主题是从“实验室到临床实践”（From Bench to Practice），而2012 AHA年会大会主题报告则体现了“从生物学创新到社会学创新”的主旨。ACS强化他汀治疗的获益毋庸置疑，指南已就绪，回归临床，如何将指南对ACS强化他汀治疗的推荐付诸实践，是我们当前应深思的问题。
思考1：如何确保尽早启动强化他汀治疗？
我们建议可通过规范诊疗流程，与医疗质量改进项目整合等手段确保ACS患者入院后尽早启动强化他汀治疗。例如将启动冠状动脉造影即启动强化他汀治疗作为规范推行，事实上，冠状动脉造影前即启动强化他汀治疗可带来诸多临床获益（图3）：造影前启动强化他汀治疗可预防造影剂所致的对比剂肾病；对于冠状动脉造影检查狭窄<70%的患者，可稳定斑块改善预后；对于狭窄>70%需要PCI治疗的患者，可减少术中术后无复流、减少围术期心肌梗死、改善近远期预后；对于复杂病变需CABG治疗者，可预防术后心房颤动的发生。因此，冠状动脉造影前启动他汀是值得尝试的规范流程。
图3. 冠状动脉造影前启动强化他汀治疗的临床获益
思考2：中国人群强化他汀治疗合适剂量是多少？
指南直接推荐ACS患者使用阿托伐他汀80 mg/d强化治疗，这是众多国外研究中的常用剂量，这一剂量是否适合中国人群？
近年对ACS/PCI患者的强化他汀治疗中国也在不断探索。在一项山东齐鲁医院进行的NSTEMI患者PCI术前负荷量他汀治疗的研究中，PCI术前12小时给予阿托伐他汀80 mg，术前2小时继之给予40 mg，与安慰剂相比，显著降低和术后30天的主要不良心脏事件发生率（2.4% vs 22.5%，P=0.0161），且强化阿托伐他汀治疗未增加不良药物反应。另一项由河北医科大学第二医院完成的STEMI患者PCI术前大剂量阿托伐他汀治疗对肾功能影响的研究显示，STEMI患者紧急PCI术前给予阿托伐他汀80 mg，与安慰剂相比，显著降低了术后对比剂肾病（CIN）的发生率（2.6% vs 15.7%，P=0.01）。
在2012年第23届“长城国际心脏病学大会”上公布的一项他汀类药物在亚洲人群中的最新安全性数据，为中国人群强化阿托伐他汀治疗提供了信心支持。该研究在综合回顾了77 949例患者58项阿托伐他汀大型临床研究后，研究者发现，各治疗剂量（每天10~80 mg）的阿托伐他汀治疗对于亚洲患者的安全性与欧美患者一致。上述探索提示，阿托伐他汀80 mg同样适用于中国ACS人群。
小结
2013 ACCF/AHA STEMI指南带来强化他汀治疗最强音，新指南更加重视STEMI患者的强化他汀治疗。基于阿托伐他汀的强大证据，2012 ESC STEMI指南和2013 ACCF/AHA STEMI指南相继明确推荐ACS患者使用阿托伐他汀80 mg/d。践行指南，确保ACS强化他汀治疗付诸实践，尚需探索可行的手段和方法，冠状动脉造影前启动强化他汀是值得尝试的规范。