王爱林 徐恒 刘军 韩圣辉 黑龙江省医院
股浅动脉长段闭塞是血管旁路手术的适应症，但有些高龄且合并症多的患者不愿接受外科开放性手术，而单纯常规球囊扩张通畅率不佳，血管内长支架易断裂和闭塞。我们对股浅动脉长段闭塞经常规球囊扩张后仍严重狭窄的部位行切割球囊扩张，取得了较好的扩张效果和中期通畅率，现报道如下。
方法
研究入选2009年3月～2010年5月行切割球囊扩张股浅动脉长段闭塞患者33例，男性20例，女性13例，年龄67～89岁，平均75岁，均为下肢动脉硬化闭塞患者。其中合并糖尿病23例（69%），高血压病19例（57%），冠心病15例（45%），脑梗塞9例（27%）。行走距离100～800米，平均350米，夜间静息痛3例，足趾溃烂3例，踝臂指数（ABI）0.3～0.6，平均0.45。术前CT血管造影（CTA）检查示股浅动脉起始段至膝上股动脉下段闭塞15例，股浅动脉中下段闭塞17例，中上段闭塞12例，闭塞长度15～30 cm，平均20 cm。导丝通过闭塞段后，首先行常规球囊扩张后CTA，对仍有明显狭窄部位（狭窄程度判定：70%～99%狭窄为重度；50%～69%狭窄为中度；狭窄小于50%为轻度。）进行切割球囊扩张，然后再次行CTA评价切割球囊扩张效果。术后进行1年的中期随访，并与前期完成的24例单纯常规球囊扩张1年通畅率比较，分析二者的中期通畅率、再狭窄的病变特点。
结论
33例患者经常规球囊扩张后股浅动脉闭塞段再通。CTA显示动脉内狭窄程度轻重不一，严重部位为70%～95%狭窄，平均78%，而较轻部位为30%～45%狭窄，平均30%。严重狭窄多位于股深动脉开口下方，股浅动脉近端，膝关节上方，股浅动脉与腘动脉交界处。本组33例均有严重狭窄，其中股浅动脉上段严重狭窄25例，中段28例，下段21例。偏心性狭窄33例（45%），中心性狭窄41例（55%），严重狭窄长1.5～3.5 cm，平均2.7 cm。行切割球囊扩张后，严重狭窄程度减少至20%～40%，平均30%。偏心性狭窄也得到有效扩张，未发生严重的动脉撕裂或夹层，仅3例切割球囊扩张后发生轻度动脉夹层，但不影响血流，未予特殊处理。1周后复查，3例患者夜间静息痛完全消失。行走距离增至700～1000米，平均850米，ABI增至0.6～0.9，平均0.75，未发生手术期严重并发症及死亡。21例患者随访持续1年，CTA检查5例发生股浅动脉闭塞，16例股浅动脉通畅，通畅率76%，但也发生不同程度的狭窄，严重狭窄为60%～70%，平均65%，轻度狭窄为30%～40%，平均26%，而前期24例单纯常规球囊扩张中9例通畅，通畅率37%，但通畅的9例也都发生了股浅动脉严重狭窄，狭窄程度为55%～95%，平均72%。
讨论
CTA显示股浅动脉长段闭塞为不均匀的多个短段闭塞，闭塞处有大的突出硬化斑块，长1.5～3.5 cm，直径3～5 cm，而其他部位管腔狭窄程度相对较轻。
闭塞段行常规球囊扩张，CTA显示扩张后股浅动脉出现不同部位及不同程度的狭窄。股浅动脉与股深动脉、腘动脉交界处有较大突出硬化斑块，部分为偏心性。常规球囊扩张后，尽管其他部位狭窄得以改善，但这两个部位扩张效果不明显，若行高压扩张，血管壁会过度扩张，可致斑块周围血管中膜断裂形成夹层，平滑肌细胞连接处裂开甚至撕裂血管外膜，造成穿孔；还可致血管中膜破坏，增加血栓形成，加速血管内膜增生、管腔狭窄。
目前应用的切割球囊长2 cm，直径5～7 mm，适合短段硬化斑块的切割扩张。扩张特点为扩张、切割、再扩张。扩张时随着压力增加，球囊的刀刃切割斑块表面内膜，内膜阻力减少后继续球囊扩张，球囊在8～10 atm中等压力下充分挤压斑块，扩张管腔。由于扩张仅位于斑块处且为非高压性，因而减少了动脉撕裂形成夹层的机率。本组结果示，切割球囊可以有效扩张常规球囊扩张后仍存在的狭窄。国外学者也认为，与常规球囊扩张相比，切割球囊可以有效扩张管腔，减少炎性反应及血管内皮损伤。但切割球囊顺应性差，球囊回缩后，刀刃不能完全回缩。为防止刀刃对非扩张部位血管壁造成损伤，我们应用了7F 50 cm长鞘。输送长鞘超过病变部位至腘动脉，切割球囊扩张后，回收切割球囊，进入动脉鞘后回撤长鞘。为防止切割球囊扩张偏心性硬化斑块时刀刃割裂对侧较薄的血管壁，我们应用了单侧开口的保护性长鞘，仅对斑块一侧进行切割扩张，既可有效挤压斑块，又不会切割血管壁造成动脉撕裂。
国外Ludovic资料显示单纯常规球囊扩张1年的通畅率是35%～39%，切割球囊扩张1年的通畅率是75%～82%。本组1年的中期随访也显示用切割球囊扩张的患者中期通畅率明显高于单纯常规球囊扩张，再狭窄程度低于单纯常规球囊扩张。虽然我们发现切割球囊扩张在股浅动脉长段闭塞治疗中起到了重要作用，但治疗效果的长期通畅率和再闭塞后的二次介入成功率都有待深入研究。