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【本期导读】
> 难治性ADHF持续超滤预后差
> 糖尿病患者冠脉支架效果差
> RD对顽固性高血压患者影响
> RAAS拮抗剂在心衰治疗地位
> 胶原补片有益于间充质细胞
> 他汀类降低乳腺癌心衰风险
【Cover Story】
2012 美国心脏协会（AHA）科学年会公布了FREEDOM研究（糖尿病患者未来血运重建评估：多支病变最佳治疗）结果，评估冠状动脉旁路移植术（CABG）和药物洗脱支架经皮冠状动脉介入（DES-PCI）对糖尿病多支血管重建患者的效价比。有多支冠状动脉疾病的1900例糖尿病患者随机纳入各组，随访5年。研究发现行CABG初始费用每例患者8622美元，高于DES-PCI（P ≤ 0.001）；行CABG 5年每例患者花费3641美元，生活质量调整年（QALY）增加0.031，增量效价比（ICER）为116 699美元/QALY。有多支血管疾病的糖尿病患者，因CABG住院时间长，早期并发症多，初始费用高于PCI，5年的总费用更高，但PCI的随访费用更高。基于终生预测，CABG与DES-PCI相比，效价比更高。
【时讯速读】
◆难治性急性失代偿性心力衰竭患者持续超滤治疗预后不良
Patarroyo及同事分析63例成年急性失代偿性心力衰竭（ADHF）患者数据，这些患者因强化药物治疗难以控制充血而需缓慢持续超滤（SCUF）。48小时SCUF后，血流动力学显著改善，而血清肌酐改变不明显，59%的患者住院期间需持续血液透析，14%出院时透析依赖，30%住院期间死亡，10%出院接受临终关怀。SCUF用于难治性ADHF，尽管血流动力学显著改善，但永久性肾功能损害和死亡发生率高。
◆经皮冠状动脉支架置入糖尿病患者临床结果不佳
Hillegass及同事使用国家心血管数据注册（NCDR）数据分析老年患者尤其伴糖尿病者经皮冠状动脉支架置入术的疗效。收集405 679例年龄＞ 65岁患者数据，其中1/3合并糖尿病。中位随访18个月，与非糖尿病患者相比，糖尿病患者死亡和心肌梗死风险增加1倍。数据定量出接受支架置入术的老年糖尿病患者预期3～4年包括死亡、心肌梗死、额外血运重建和因出血住院的临床结果。
◆肾脏去交感神经术对顽固性高血压患者动脉僵硬度和中心血流动力学的显著影响
Brandt及同事探索肾脏去交感神经术（RD）对顽固性高血压患者中心血流动力学的影响。110例患者接受双侧RD。基线、消融1个月、3个月和6个月时，用桡动脉平面压力波测定和脉搏波分析推导中心动脉压和血流动力学指标。RD使中心主动脉平均血压显著降低约20 mm Hg，6个月时仍维持，而此时主动脉脉压、主动脉增压和增强指数、颈动脉到股动脉脉搏波速、射血时间、主动脉收缩压负荷均降低。RD不仅影响肱动脉血压，而且显著改善动脉僵硬度和中心血流动力学。
>>详阅www.icirculation.com
【指南解读】
AHA 2012 青少年心脏病筛查方法评价共识解读（中）
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◆心血管筛查策略的评价
共识重点讨论了对目前有筛查潜力的检查方法进行监测和评估的重要性，并对新筛查策略的入选进行规范，相关原则包括：①新的筛查程序应基于规范的原则而不应只是对近期悲剧事件的简单反映，成功的筛查程序要求大范围地推广且不可能完全消除心源性猝死，强化筛查无症状性心脏病的获益需建立在对所关注的该类疾病流行性的充分评价基础上。②任何大范围的筛查策略都应当面向全体儿童并使其获益，并且应当公平地对待每个儿童而不应该因为经济效益把贫穷的儿童排除在外，研究表明某些种族的人群有更高的心源性猝死风险。③开创性筛查计划的实施应该进行追踪，至少要记录初步筛查的阳性比例及提供随访内容的建议，而阳性结果的随访数据，如假阳性率和其他附加诊断研究数据，最好可以进一步收集。④任何加强筛查策略归根到底都需要人力实施，儿科心血管专家应该参与其中并组织筛查工作的进行。⑤心肺复苏和电除颤的培训在心源性猝死的二级预防措施中有重要意义，地方机关如学校及立法机关应该重视和支持。
【本期关注】
肾素-血管紧张素-醛固酮系统拮抗剂在心力衰竭治疗中的地位
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肾素-血管紧张素-醛固酮系统（RAAS）拮抗剂是心力衰竭（心衰）治疗的基石，已在临床应用多年。《国际循环》记者于第23届长城国际心脏病学会议现场关于此话题对华中科技大学同济医学院附属协和医院卢永昕教授进行了采访。
血管紧张素转换酶抑制剂（ACEI）是无禁忌证的心衰患者首选治疗药物。而RAAS拮抗剂中的血管紧张素受体拮抗剂（ARB），由于其循证医学证据稍弱于ACEI，因而在心衰治疗中的地位也稍低。目前有充分循征医学证据的ARB药物包括坎地沙坦、缬沙坦和氯沙坦。一些指南对ACEI不能耐受的患者推荐选用ARB。但学者对ACEI和ARB有无类效应意见尚不统一，应尽量选用循证医学证据充分、长效的ACEI。随着EMPHASIS-HF研究的公布，另一种RAAS拮抗剂——醛固酮受体拮抗剂在心衰治疗中的地位明显提升。该研究入选纽约心功能分级Ⅰ～Ⅱ级的轻度慢性心衰患者，在常规治疗基础上应用醛固酮受体拮抗剂依普利酮，证实其能够降低患者主要终点（心血管死亡和住院）及硬终点（全因死亡率），该研究结果的公布提升了醛固酮受体拮抗剂在心衰治疗中的地位，使其成为心衰的常规治疗药物之一。
【名家访谈录】
肾动脉狭窄相关研究及治疗
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Stephen C. Textor教授：美国梅奥诊所肾病和高血压部门及移植中心教授，擅长高血压及肾脏性疾病、肾脏和胰腺移植等的治疗和研究。《国际循环》记者于2012年AHA科学年会现场对其进行了采访。
◆肾动脉支架置入术试验不理想
多普勒超声及血管造影的出现，使肾动脉狭窄检出率明显增加，严重的肾血管疾病更常见。10%～30%的冠状动脉及主动脉病变患者伴有高级别的肾动脉疾病。肾性高血压理想治疗是打开肾动脉解除狭窄，1995年～2005年肾动脉支架的应用增加了4倍。相关的临床试验随之而来，2009年发表的STAR和ASTRO试验发现肾功能及血压都无主要获益且有风险。迄今试验结果均为阴性且获益少，药物治疗改善较明显，因此除极特殊人群外，建议予以药物治疗避免支架置入术。
◆肾动脉狭窄程度判断及治疗
肾脏血管闭塞至少70%可发现血流动力学改变，但肾功能尚可，能维持皮质和髓质的氧含量以代偿血流的减少，活检示无严重损伤，这也可解释长期药物治疗而肾脏损害较轻。但肾脏代偿有限，失代偿后利用工具可发现缺氧和损伤，并为支架置入及药物治疗时机提供依据，但目前尚无理想工具。治疗因人而异。需结合辅助检查判断，通过阻力指数和功能性磁共振观察肾脏若不缺氧且代偿好，治疗获益可能大。治疗及决定是连续性的，不适合大规模临床试验。患者对治疗的反应不同，但整体平均值几乎不变。不能忽视25％的患者将恢复肾功能。很难规定确切的标准。
>> 请登录国际循环网美国心脏协会科学年会专题http://aha.icirculation.com/，聆听更多专家访谈录音，浏览中英文对话全文。
【JACC精选】
◆小剂量普拉格雷对低体重患者血小板反应性的影响
与氯吡格雷75 mg相比，普拉格雷10 mg与缺血性事件减少相关，但出血增加，尤其是在低体重（LBW）患者中。Erlinge和同事推测，当采用最大血小板聚集（MPA）评估时，LBW患者服用普拉格雷5 mg不劣于较高体重（HBW）患者服用普拉格雷10 mg。这项交叉研究纳入阿司匹林治疗的稳定性冠心病患者，给予LBW患者（平均56 kg）和HBW患者（平均85 kg）普拉格雷5 mg和10 mg以及氯吡格雷75 mg。LBW患者普拉格雷5 mg的中位MPA与HBW患者普拉格雷10 mg相似。在LBW患者，与氯吡格雷相比，普拉格雷5 mg MPA降低幅度更大，治疗期间血小板高反应性（HPR）发生率更低。这些数据提示，较低剂量普拉格雷对LBW患者同样有效，并可能更安全。 J Am Coll Cardiol.2012; 60(20):2032-2040.
◆细胞因子强化的胶原补片可使老年人间充质细胞恢复活力
Kang及同事研究一种细胞因子强化的生物可降解补片，使用老年捐献者的细胞接种时是否能够恢复外科心室修复术（SVR）后心脏功能。将两种促血管生成因子（血管内皮生长因子和碱性成纤维细胞生长因子）结合到多孔胶原支架上，然后接种年轻或老年捐献者的间充质细胞。在大鼠心肌梗死模型SVR应用上述补片。体外实验结果表明，老年捐献者的细胞在支架中生长缓慢，但细胞因子的存在将老年细胞表型转化为年轻细胞表型。体内研究显示细胞因子强化带来类似获益。这种持续释放的细胞因子结合体系为老年患者心肌梗死后设计制造心肌组织提供了一个很有前景的平台。J Am Coll Cardiol.2012; 60(21):2237-2249.
◆他汀类药物降低接受蒽环类药物化疗的乳腺癌患者的心力衰竭风险
Seicean及同事开展一项回顾性病例对照研究，在接受基于蒽环类药物化疗的乳腺癌患者中，评估他汀类药物治疗对新发心力衰竭（HF）的影响。比较67例接受不间断他汀类药物治疗的患者与134例倾向匹配的对照，他汀治疗显著降低HF风险（风险比0.3）。他汀类药物治疗患者较低的HF发生率与既往动物研究一致，值得通过前瞻性随机临床试验进一步研究。J Am Coll Cardiol.2012; 60(23):2384-2390.
【e周争鸣】
短时间内急性缺血性卒中行血管内治疗还是静脉溶栓？
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◆正方观点：静脉溶栓有效
血管内治疗开通血管立竿见影，被许多医生当做个体化治疗的成功例证，然而面对患者时医生的考量应集中在不伤害患者、保障安全性、实践循证医学。而只有静脉内溶栓可以最大程度达到上述目标。目前几项大型临床研究结果显示血管内治疗出血率高于静脉溶栓，在较短时间窗内，应当开展静脉内溶栓。循证医学证明静脉溶栓有效，能及时及早为广大患者解除痛苦，适用于大多数患者及医生，且多数医院都能建立静脉溶栓的治疗体系。
◆反方观点：血管内治疗再通率高
有相当数量患者行静脉溶栓病情无改善，甚至恶化，转而行血管内治疗，其再通率增加，患者预后也越好。近年开展血管内治疗总结出很多有益成果，应继续开展临床试验。大血管闭塞静脉溶栓后的再通率低、预后差。对大脑中动脉早期闭塞的患者，除溶栓外，还存在更先进的血管内治疗如器械取栓、早期支架成形术。血管内治疗做动脉造影，可以明确栓塞部位与大小，做到有的放矢，而静脉溶栓很难做到。
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【微博传音】
@郭艺芳：【顽固性高血压伴低血钾注意除外原发性醛固酮增多症】顽固性高血压患者中原发性醛固酮增多症并不少见，若伴低血钾（或应用小剂量利尿剂后引起的低血钾）需注意筛查。有条件时可查血与尿醛固酮（增高）和血浆肾素（降低），无条件者可试用螺内酯（100～200 mg/d）2～4周。若血压、血钾得到改善应高度怀疑原发性醛固酮增多症。（1月6日）
@邹大进（上海长海医院内分泌科）：【救命的他汀应用很不到位】对于糖尿病和冠心病来说，他汀尤如救命药。但现实是他汀使用率低，降胆固醇达标率低！原因：1、缺乏系统管理，何时复查？找谁复查？非常无序；2、盲目担心他汀的副作用；3、血脂未列为最重要防控体系；4、媒体关于保健品、食疗和养生的误导。救命他汀要坚持服用，千万别随便减量或停药。（1月4日）
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