血栓负荷轻重与心肌梗死患者预后相关
血栓形成是冠心病发病中的一个关键环节。冠状动脉粥样硬化斑块破裂、血栓形成是急性冠脉综合征的病理生理基础，冠状动脉微栓塞也是介入术中慢血流、无复流以及经皮冠状动脉介入治疗（PCI）围手术期心肌梗死的重要原因。国外的数据表明，超过70%的ST段抬高型心肌梗死(STEMI)患者经冠状动脉造影证实存在血栓。国内虽无明确的统计数字，但陈韵岱教授指出，根据经验绝大多数STEMI患者都有血栓，只是血栓负荷轻重的不同。
根据TIMI血栓分级，血栓负荷在冠脉造影时可以分为6级：0级没有血栓；1级管腔显影模糊；2级有明确血栓，但<1/2血管直径；3级血栓为1/2～2倍血管直径；4级血栓>2倍血管直径；5级血栓为全堵病变。Sianos等人研究显示，血栓负荷重是晚期支架内血栓的重要预测因素，显著增加STEMI患者的主要不良心血管事件（MACE）发生率。
机械血栓抽吸能改善大血栓负荷STEMI患者预后
针对心肌梗死患者处理血栓的方法包括药物治疗和器械治疗。药物治疗包括他汀、抗血小板药、血管扩张剂等，而器械治疗则包括远端保护装置和血栓抽吸。荟萃分析显示，与常规PCI相比，采用血栓抽吸可使术后6个月死亡率减少39%（P=0.018）。2011年美国心脏协会（AHA）的PCI指南推荐直接PCI时使用血栓抽吸（IIa，B）。
目前国内主要使用手动血栓抽吸，其临床获益得到了TAPAS、EXPIRA等研究的证实。但2012年AHA发布的INFUSE-AMI研究显示，对于大面积前壁心肌梗死的患者，手动血栓抽吸对梗死面积和30天MACE发生率无影响。而机械血栓抽吸装置则能更有效、彻底抽吸血栓，特别是对于血栓负荷重的患者。JETSTENT试验入选血栓负荷3～5级的STEMI患者，随机分为机械抽吸+支架组和直接支架组。结果显示，AngioJet机械抽吸组30 min ST段回落>50%发生率显著高于直接支架组（85.5%vs.78.8%，P<0.05），1月、6月、12月的MACE事件发生率亦显著低于直接支架组（图1）。
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2010年TCT会议推荐，根据血栓分级选择血栓抽吸装置，0～1级血栓不用抽吸，2～3级血栓采用手动抽吸，4～5级血栓采用机械抽吸。2011年AHA的UA/STEMI指南也指出，PCI术中应用机械血栓抽吸装置的安全性和疗效性已得到验证，AngioJet血栓切吸导管等装置在可见血栓治疗中的应用已得到验证。
根据血栓负荷选择抽吸工具：血栓抽吸的双重策略
根据DeWood等人1986年发表于NEJM的文章，冠状动脉造影证实超过70%的STEMI患者存在冠状动脉内血栓。颜红兵教授指出，冠脉内血栓与支架内血栓形成、血管远端栓塞、无复流和慢血流、手术成功率下降、住院时间延长、死亡率升高等密切相关。
AngioJet能更彻底抽吸血栓
药物治疗、远端保护装置、手动抽吸和机械抽吸装置是我们对付血栓的主要方法。20世纪90年代出现的AngioJet血栓抽吸装置使我们治疗血栓的成功率从单纯支架时代的80%～85%提高到88%～90%。2006年Sianos发表在JACC上的文章显示，大血栓负荷会显著增加晚期支架内血栓和MACE事件的发生率，而大约40%的STEMI患者存在大血栓负荷。AngioJet是利用流体力学原理对血栓产生切吸作用，减少血栓受到一再挤压而脱落到血管远端的风险，避免大血管通畅而小血管堵塞、发生无复流或慢血流的风险。与手动抽吸相比，机械抽吸的力度更大、抽吸范围更广、对血栓抽吸更彻底，特别是对于血栓负荷重的患者，从抽吸能力上更具优势。
机械血栓抽吸让STEMI患者获益更多
2010发表的JETSTENT试验是一项随机对照研究，入选血栓分级3～5级的STEMI患者，随机分为AngioJet+支架组与单纯支架组。结果显示，AngioJet组ST段回落率显著提高，并表现出梗死面积减小的趋势，AngioJet还改善患者1月、6月和12月的预后。2011年在TCT会议上公布的MUSTELA研究进一步证实AngioJet的益处与优势，它是一项随机对照试验。结果显示，血栓抽吸（包括机械抽吸和手动抽吸）显著提高STEMI患者ST段回落发生率，并显著增加PCI术后TIMI血流3级的比例，此研究进一步比较机械抽吸和手动抽吸。结果显示AngioJet比手动抽吸有更高的血管造影成功率（94.4% vs. 78%，P=0.02）。
2012年发表的SMART研究则是一项在STEMI患者中直接比较手动抽吸和机械抽吸的随机对照研究，以OCT评估的抽吸后残余血栓负荷作为一级终点，并进行临床随访。结果显示，与手动抽吸相比，AngioJet能更有效地移除血栓，OCT结果显示AngioJet抽吸后冠状动脉血栓负荷显著低于手动抽吸，并具更高的TIMI3级血流获得率；手动抽吸后，再行机械抽吸仍能进一步降低血栓负荷。在刚刚结束的TCT会议进一步公布了SMART试验6个月的随访结果，机械血栓抽吸组6个月靶血管再次血运重建发生率显著低于手动抽吸组（5% vs. 20%，P=0.044），复查OCT显示机械血栓抽吸组管腔面积最小处内膜增生显著低于手动抽吸组。
从证据出发，选择血栓抽吸双重策略
2010年发表于介入心脏病学杂志的文章指出，对于行直接PCI的急性心肌梗死患者，评估血栓负荷有助于判断预后并选择最佳的处理策略；对于血栓负荷重（4级）的STEMI患者，AngioJet或许是最佳选择，而对于中度血栓负荷（2～3级）的STEMI患者，手动抽吸或许是最佳选择。Brodie等人也推荐对STEMI患者，应当根据血栓负荷大小，实施双重血栓抽吸策略：中度血栓负荷者采用手动抽吸，而重度血栓负荷者采用机械抽吸（图2）。
结语
血栓在急性冠状动脉综合征（ACS）、特别是STEMI的病生理机制中扮演着重要的角色，血栓负荷越重，发生支架内血栓和MACE事件的风险越高，机械血栓抽吸装置在国外已有多年的历史，它具有更好的血栓抽吸效果和血栓抽吸成功率，特别是对血栓负荷重的患者，它能增加ST段回落比例、改善预后，与手动抽吸相比表现出优势，这得到JETSTENT研究、MUSTELA研究、SMART研究等的证实。AngioJet在中国的上市，为国内医生提供了对付STEMI大负荷血栓的新武器，将使我国急性心肌梗死患者从中获益。